153-2012-0258
10只犬被诊断为神经鞘肿瘤，临床症状为单侧三叉神经功能障碍。所有病例均出现单侧颞肌和咬肌萎缩。在一例病例中，通过CT发现了一个扩大的椎间孔和扭曲的颞骨岩口。在7例患者中，磁共振成像用于准确识别病变。对3例患者进行了活检和病灶切除手术。未经治疗的病例有一个渐进的过程，最终导致安乐死或死亡。在手术治疗的病例中，有一例在手术后27个月未出现疾病进展。未治疗病例的生存时间为5至21个月。
介绍
三叉神经向咀嚼肌提供来自头部和面部的传入感觉信息和传出运动神经支配。这个颅神经的名字来源于拉丁语“trigeminus”，意思是三个同时出生的神经，这种描述反映了这样一个事实，即这种神经有三个主要分支：眼神经、上颌神经和下颌神经。眼部分支对眼睛和周围皮肤有感觉。上颌支为上颌区域提供感觉神经支配。下颌支为面部的下颌区域提供感觉神经支配，为咀嚼肌提供运动神经支配。选择性涉及该神经的疾病过程是罕见的。其中，肿瘤累及异常常见。虽然有报道三叉神经累及骨髓单核细胞白血病和淋巴肉瘤，但神经鞘肿瘤更为常见。然而，这些肿瘤的临床特征、诊断测试结果和治疗方法往往缺乏。在本报告中，10只单侧三叉神经功能障碍的狗被发现患有神经鞘肿瘤。本文报告了10例受影响病例的临床体征和影像学特征，包括3例手术治疗。
案例报告
在10例受影响的病例中，没有发现品种偏好[见表]。入院时的病例年龄为4至14岁（中位数为8岁）。6例为公犬，2例为未绝育母犬，2例是已绝育母犬。
入院前的临床症状持续时间为5天至18个月（中位持续时间，5个月）。临床症状反映单侧三叉神经功能障碍。6例为左侧三叉神经肿瘤，4例为右侧三叉神经肿瘤。所有病例均有同侧颞肌群和咬肌群萎缩。其他临床症状，按照频率降低的顺序，包括面部感觉降低（n=5）、眼睑反射缺失，威胁反应正常（n=3），角膜感觉减退，角膜溃疡（n=3）、面部摩擦（n=2）、威胁反应降低（n=1）、斜颈（n=4）、同侧霍纳综合征（n=5）和上睑下垂（n=6）。一个病例在发病时出现同侧偏瘫，另外两个病例在病程中出现偏瘫。一例患者在肿瘤同侧出现前脑疾病症状。该病例的异常包括与视力下降、眼睑反射正常和瞳孔光反射正常相关的对侧威胁缺陷；对侧偏瘫；以及对侧面部感觉缺陷。另一例患者出现严重共济失调。
在检查的五个病例中，每一个的颞肌和咬肌肌电图上都出现纤维性颤动电位和阳性尖波。3例从小脑延髓池收集脑脊液；CSF的蛋白质含量升高（分别为27mg/dl、37mg/dl和101mg/dl；参考范围小于25mg/dl）。一例并发单核细胞增多症（30个有核细胞/µl；参考范围，小于5个有核细胞核/µl）。两例有核细胞计数正常。
3例进行了计算机断层扫描（CT）。其中一项研究没有结论；另外两名患者各有一个等密度病变，静脉注射造影剂后病变增强。在一例病例中，三叉神经管区域的颞骨岩部吻部在颅骨腹侧表面上有一个扭曲和扩大的卵圆孔[图1A、1B]。
图1A、1B-（A）用于增强骨骼（骨骼窗口）的计算机断层图像集。注意颞骨岩吻侧骨的变形（箭头）。（B） 在距图1A所示水平面5mm处拍摄的计算机断层图像。注意扩大的颅孔（箭头）
7例患者进行了磁共振（MR）成像。这些病例中有三例曾进行过CT成像。通过MR成像，在中窝或尾窝中看到一个额外的轴向肿块[图2A、2B]。尽管影像学特征不同，但大多数病变在T1加权图像上呈等信号，在T2加权图像上为等信号或高信号。在质子密度加权图像上，所有病变均具有混合的等强度和高信号模式。在静脉注射造影剂后，所有病例均发现病灶增强。在三例病例中，肿块扭曲了相关脑干。
图2A、2B-（A）非集中增强和（B）对比增强db T1加权磁共振图像，其计算断层图如图1A、1B所示。注意三叉神经区域的肿块（箭头）。静脉注射造影剂后可见造影剂增强。
两名患者在入院后不久被安乐死或死亡，并进行尸检和组织病理学检查[图3A、3B、3C]。4例患者因病情进展未经明确治疗而被安乐死。这四个病例的推定诊断后生存时间为5至21个月（中位生存时间为12个月）。根据临床和影像学特征，1例患者在没有组织病理学诊断的情况下被确诊。三例患者通过手术活检确诊。
根据受影响组织的组织病理学检查，对9例患者进行了最终诊断。组织学特征与神经鞘瘤的诊断标准一致。主要的组织学特征包括梭形细胞，以交错的束连接。损伤中常可见神经元[图3C]。三个肿瘤被诊断为神经纤维肉瘤，一个是神经鞘瘤，其余五个是未分类的神经鞘肿瘤。
在接受手术的三个病例（病例1、6、7）中，进行了侧吻顶颅骨切除术（n=1；病例1）或经颧骨颅骨切除术，n=2；病例6、7，以暴露颅骨的腹侧和同侧底。在病例1中进行的外侧喙部颅骨切除术被描述为外科手术的一个例子。
该肿块通过左侧吻腹侧颅骨切除术手术接近。颞肌肌肉萎缩，这在腹侧暴露期间是有益的，因为萎缩的肌肉可以很容易地缩回。头盖骨切除术在腹侧延伸至颧弓的尾部附着处。在对颧弓附着水平的外侧和吻侧进行探查时，发现了一个牢固的圆形结构（假设是神经）。这一结构从内侧追踪到它通过孔进入颅骨的水平面。使用高速空气钻按照以下路径扩大内侧和尾侧孔为了更好地显示，进行了切割。该肿块被追踪到三叉神经管的内侧并通过三叉神经管到达脑干的入口点。脑干外侧约2 mm处，神经表现大致正常。在这个水平上，神经被切割得很厉害，肿块被暴露出来。肿块的远侧部分略微向孔的远侧延伸。实现了大体全切除。神经分支被尽可能地追踪到颞肌和咬肌，并被迅速移除。切除后，在三叉神经管内放置凝胶泡沫海绵以防止出血。常规闭合颅骨切除术切口。
术后即刻发生两次大发作、强直阵挛发作。这被认为是由于组织收缩导致的左颞叶损伤。开始苯巴比妥（3mg/kg体重，每口服[PO]q12小时）治疗。没有发现额外的癫痫发作，苯巴比妥剂量逐渐减少，随后在手术后9个月停止服用。
在第6例和第7例中，肿瘤被全部切除并进行活检。在第6例病例中，对病变活检进行了初步手术。活检时，将一种在成纤维细胞载体包装细胞系中具有疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）基因的重组小鼠逆转录病毒注射到肿块中。注射后5天，给予更昔洛韦（GCV）（5 mg/kg体重，静脉注射[IV]q12小时，共5天）。第二次手术是在第一次手术后15天进行的，用于肿瘤减瘤，大部分肿瘤被切除。将HSV-TK第二次注射到剩余的肿瘤中，然后在五天后进行第二次GCV治疗。全切除病例的急性术后异常包括腹内斜视、位置性眼震、偏瘫。其中一个病例在手术后发生癫痫，也用苯巴比妥治疗。2例(病例1、7)在术后27个月和4个月存活(在本文提交时)[图4A、4B]。没有病例，颞肌和咬肌进一步萎缩。1例肿瘤全部切除。在整个临床过程(27个月)中，萎缩一直存在。手术后1个月内，同侧眼发生神经性角膜炎和性角膜炎。术后6个月，这些问题在临床上并不显著。情况下没有。6人接受手术和注射逆转录病毒;术后病情开始好转，但最终出现吞咽困难和口臭，并在术后5个月被实施安乐死。未接受明确治疗的患者患有进行性颞肌和咬肌萎缩。这只犬有跌倒的倾向，可能反映了进行性偏瘫。
讨论
三叉神经鞘肿瘤是一种少见的颅内肿瘤。虽然这种肿瘤的真实发病率是未知的，但估计的范围从0.07% 到 0.36%。临床症状通常出现14-15岁。根据三叉神经受影响的位置，有多种临床症状。许多人抱怨在受相关分支支配的面部区域有疼痛或感觉改变。犬的感觉信号更难确定，因为它们无法向考官描述这些感觉。然而，有趣的是，在本文报道的三例病例中，怀疑有面部疼痛或感觉障碍。与眼神经疾病(例如，神经性角膜炎)和下颌神经疾病(例如，咀嚼肌无力或萎缩)相关的其他体征在人类中不太常见。然而，在这一系列的病例中，咀嚼肌的单侧萎缩是一个引人注目和一致的临床特征。临床症状反映神经的一个或所有分支的功能障碍。神经系统其他区域功能障碍的体征(如偏瘫、前脑体征、霍纳综合征)最有可能是肿块扩大和相邻大脑结构随后受损的结果。
单侧咀嚼肌萎缩是不常见的肌炎，当存在三叉神经应怀疑神经肿瘤。三叉神经炎，一种常见的诊断但很少描述的疾病，影响双侧神经的下颌分支，是自限性的。其他可能影响三叉神经的肿瘤疾病包括骨髓单核细胞白血病和淋巴肉瘤。
肌电图提示去神经支配可能是萎缩的原因之一，在所有5例检查病例中均有纤颤电位和正锐波。影像学检查允许检查颅骨腹侧区域，通常对三叉神经肿瘤的诊断最有帮助。人类三叉神经肿瘤在CT平扫增强扫描上表现为低密度或高密度。许多肿瘤在静脉注射造影剂后增强。
许多人的单侧三叉神经肿瘤边界清楚，t1加权MR图像信号减弱，t2加权图像信号增强。其他成像方式，如海绵状静脉造影，通常不像CT和mr那样有用，磁共振成像是首选的诊断方式，因为它具有肿瘤边界的优越分辨率，背侧平面的直接成像，没有波束硬化伪影，缺乏电离辐射。区分神经鞘瘤是神经纤维肉瘤还是神经鞘瘤有时很困难，因为人类对这些肿瘤的命名可能并不总是能描述在动物身上看到的病变。虽然有些人认为这种离散分类是有用的，但无论进一步的组织学分类，这些肿瘤的临床行为是相似的。一般来说，周围神经或颅神经的肿瘤，无论是神经纤维肉瘤还是神经鞘瘤，都是局部侵袭性的，转移缓慢。这些肿瘤倾向于近端浸润到中枢神经轴，最终导致发病率和死亡率的增加。局部手术切除是治疗这些肿瘤的首选方法。
放射治疗的疗效是可变的;然而，坊间证据表明局部切除后使用放射治疗可以提高生存时间。有趣的是，作者观察到一些脊髓神经根肿瘤的犬在手术切除后接受放射治疗后发生了远处转移。这表明神经鞘肿瘤局部控制的改善可能会使转移有更多的时间变得明显。
手术切除是控制人类颅内三叉神经鞘肿瘤的重要手段。手术方法因肿瘤主要部位的不同而不同。在这些病例中使用外侧前庭颅骨切除术或经颧骨颅骨切除术以进入腹侧内颅骨。同侧肌肉萎缩程度较轻，与正常大小的颞肌相比，这一区域的手术暴露有障碍。手术发病率(即癫痫发作)显然与脑回缩和脑干手术切除肿瘤有关。一例成功切除肿瘤，除三叉神经功能丧失外，未出现其他长期神经异常。随着该部位肿瘤手术技术和经验的增加，手术相关的发病率会降低。在所有未接受治疗的病例中，这种疾病是进行性的，其中许多人死于肿瘤浸润到邻近的重要脑干和前脑结构。在这种情况下，积极的局部治疗，包括手术或放疗，可能是必要的，以阻止肿瘤的进展。
