【临床】咳嗽

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咳嗽是保持呼吸道健康的正常生理功能，其机制是快速排出有害物质，如异物、过多的黏液或来自上呼吸道的碎片。但当咳嗽持续存在时，不再是单纯的防卫机制，而是潜在疾病的表现或是一种有害的症状。有时，咳嗽会诱发晕厥、排便排尿失禁、肌肉疼痛和疲惫。 

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典型的咳嗽反射（CR）特征是最初进行深呼吸，接着在声门关闭的情况下快速有力地呼气，之后声门开放，鼻咽部关闭，气体从口腔呼出，伴有声带振动发出的典型声音。咳嗽可以由刺激位于喉部、气管、支气管的咳嗽受体激发，而对更小的支气管、细支气管、肺泡的刺激不会引起咳嗽。第二个与咳嗽相似的重要反射是呼气反射（ER）。由对声带、气管的刺激所诱发，包括声门关闭时的强迫呼气，这个过程最初没有深吸气。此反射在犬很常见，犬发出“汪唔”声。CR和ER的区别很重 要，因为它们的生理功能不同，真正的咳嗽会将空气吸入肺中，增强随后排出阶段的力量，促进黏液和异物从气管支气管的排出。相反，由喉部产生的ER会阻止有毒物质进入呼吸道。因此CR提示下呼吸道疾病如支气管疾病，而ER多与上呼吸道受刺激相关。最后，喷嚏反射与咳嗽相似，只是气体从鼻部排出，清除刺激物。混合反射是咳嗽与喷嚏同时发生。当发生肌肉无力、喉麻痹、支气管软化和慢性支气管炎时，这些反射无效，可能出现反复发作的肺炎。 

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      单纯的病史调查很难确定病因。尽管如此，详细的病史问诊应包括：发病时间、特征、咳嗽时间。主人往往不能使用术语或准确描述症状，因此录像很重要，即使使用手机录像也是可以的。通常“夜间咳嗽”的表象是由于白天无人照料而晚上动物睡在主人的卧室里。严重程度受主人判断影响，因此要合理问诊。根据持续时间进行分类是很随意的，小于3周为急性，多数由于上呼吸道病毒性感染，如犬窝咳，多数会自愈，但也可能由于继发感染导致咳嗽持续存在。咳嗽时间大于8周称为慢性咳嗽，还有一部分病例持续时间在3~8周之间。咳嗽可分为湿咳和干咳，湿咳咳出大量痰 液随后被动物吞咽，而干咳不咳出痰液或很少，但是这两种咳嗽形式也会存在重叠。此外，咳嗽的特征和持续时间对诊断没有多少帮助，因为诊断方法和结果几乎相同，无论咳嗽是否能咳出痰液。咯血（咳血）应引起密切关注，因为可能是肺部肿瘤、出血性疾病、肺血栓栓塞、心丝虫病，或肺寄生虫的第一个线索。家庭环境和动物习惯也可以为正确的诊断提供有用的信息。室内宠物可以接触到能引起咳嗽的化合物很多，包括尘螨、霉菌、壁炉灰、头皮屑、垃圾盘灰尘、喷雾剂、除臭剂和香烟烟雾等。在实验性慢性香烟烟雾吸入后的几种动物模型中，已经报告了组织学上的支气管病变，并且也已证明，宠物犬猫暴露于被动吸入香烟烟雾环境中，生化检查结果会有异常。病史可能包括寄养、美容，狗出现急性咳嗽前几天在公园接触其他犬，以上病史均提示传染病，尤其是幼年未接种疫苗的动物。对心丝虫、脉管圆线虫（法国心丝虫）或猫圆线虫（猫肺虫）流行区的动物要进行寄生虫检查。这些寄生虫的流行地区变化很快，了解它们在不同地区的潜在发病率很重要。 

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咳嗽主要是由对呼吸道的刺激引起的，上呼吸道比下呼吸道更易受影响。动态和静态气管塌陷是犬最常见的咳嗽原因之一，这种疾病会影响气管的不同部位，以及主支气管。这种情况主要与气管或支气管壁虚弱相关，影响独立的呼吸道或与之延伸的呼吸道（即气管软化、支气管软化和气管支气管软化）。气管塌陷患犬典型的表现为持续性、干性、阵发性“鸟鸣”咳嗽，有时伴有不同程度的呼吸困难。在猫中，咳嗽最常见的原因之一是慢性下呼吸道炎性疾病，这可能源于多种病因。受影响的猫通常出现阵发性咳嗽，声音类似于呕吐毛球，可能导致怀疑胃肠道疾病，而不是呼吸系统问题。临床症状通常会恶化，出现支气管痉挛伴有严重呼吸困难（哮喘危象）。 

肺实质疾病，例如单纯的肺炎，可能不会引起咳嗽，除非病程累及气管（如支气管肺炎和痰液产生）。与之前的报道、看法相反，心源性和非心源性肺水肿不引起咳嗽。原因很容易被推断出来：因为咳嗽反射不存在于较深的呼吸道中。肺水肿患者会出现呼吸急促或呼吸困难，但如果伴有呼吸道刺激，或肺泡间隙内的液体量过多，严重到上升至更高的呼吸道，并刺激咳嗽受体，偶尔会发生咳嗽，这种情况在大型犬的暴发性肺水肿中偶有发生。心脏增大，特别是左心房增大（LAE）与慢性  退行性二尖瓣疾病（MMVD）患犬咳嗽风险增加有关，如果LAE和呼吸道疾病共存，咳嗽的风险将增加十倍。MMVD患犬的LAE和气管塌陷之间相关性很小，因此潜在的呼吸道炎症可能是导致这些病患咳嗽的主要原因。

      胃食道反流疾病（GERD）,鼻后滴漏综合征（PNDS）,以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或β受体阻滞剂的使用是人类咳嗽的常见原因，但在动物中偶见报道。咳嗽风险因素见表5。

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      对咳嗽动物的体格检查可能揭示潜在的病因。鼻和眼分泌物伴随频繁的舔和吞咽可能是PNDS的表现，与鼻炎和鼻窦炎相关。轻微的气管或胸部触诊就能轻易引起咳嗽，表明咳嗽受体已经被潜在的条件刺激，在这种情况下，病理刺激不足以达到连续咳嗽的阈值。因此, 广泛使用的气管诱咳阳性概念是不正确的，因为这种操作不能提供“阳性/阴性”反应。喉部和气管听诊，喘鸣音或滴答声可以提示喉麻痹或气管塌陷。胸部听诊可发现喘鸣、鼾音、啰音和哮鸣音，提示呼吸道不同位置的气道疾病。吸气时的啰音可能存在于慢性间质性肺病（ILD）的患犬中，尤其是在西高地白梗和其他猎犬品种中。间质性肺病和咳嗽之间的联系在猫中也有报道。ILD咳嗽的确切机制难以确定，但可能与肺呼吸道感觉感受器的上调、咳嗽敏感性增加和胸部振动有关。虽然在兽医文献中常见的啰音是肺泡型肺水肿的一种表现，但最可能的发生机制是在呼气过程中呼吸道突然关闭和在吸气过程呼吸道突然再通，这在肺炎和ILD中更常见。此外，与支气管疾病相关的干啰音可能被错误地描述为湿啰音。胸腔积液时胸部叩诊可表现为一个水平线下的浊音，有时与犬猫的咳嗽有关。胸部肿物常通过机械压迫引起咳嗽，有时可通过胸部叩诊发现。 

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实验室检查应包括白细胞分类计数，可能发现炎性疾病中性粒细胞增多，或寄生虫和真菌感染中的嗜酸性粒细胞增多和嗜碱性粒细胞增多。粪便贝尔曼试验可用于鉴定肺线虫。血吸虫病和脉管圆线虫的血清学检测是可行的，建议在所有的咳嗽动物中进行。早期推荐进行胸部X光片检查，因为若发现显著异常将改变诊断计划并且避免进行不必要的检查。但是X光检查在鉴别动态气道塌陷、传染性气管支气管炎或寄生虫感染方面灵敏度很低。可使用支气管镜对咳嗽动物进行进一步检查，但在慢性咳嗽常规评估中，支气管镜诊断率往往较低。支气管镜检查对特定疾病具有较高的诊断能力，如吸入异物、动态或静态气道塌陷、慢性支气管炎和肺寄生虫。此外，支气管镜检查可通过黏膜活检或支气管肺泡灌洗（BAL）提供气道采样的机会。虽然气管灌洗（TTW）诊断率较低，但可作为替代取样技术。胸部计算机断层扫描在兽医学中变得越来越广泛，并且这种技术可以更准确地诊断弥漫性实质性肺病、支气管疾病和异物，这在胸片上可能被漏诊。其他诊断方法可能包括透视、胃肠镜检查、鼻镜检查、过敏试验等。临床诊断步骤如下（图7）。 

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      单纯的咳嗽很少危及生命。然而当出现咳嗽时，可能提示严重的潜在问题（吸入异物、严重呼吸道梗阻、溺水、吸入烟雾等）。咳嗽是一种保护机制，不应被抑制。然而持续的咳嗽干扰呼吸、饮食、运动和睡眠时可能降低动物生活质量。如果犬和主人睡在同一个房间，宠物主人的睡眠也会受到影响。咳嗽还可传播病原体，并进一步刺激气道，引发恶性循环的咳嗽。咳嗽的抑制应仅仅在上述情况下使用。理想情况下，当初步确定病因时，首先应考虑去除潜在的病因（吸入异物、细菌感染的抗生素治疗等）。

1.非药物治疗

      最初可使用经验性的方法，目的是控制咳嗽、缓解呼吸道梗阻和减少刺激源，如下所示：

  1）应避免香烟烟雾、灰尘、喷洒清洁器和除臭剂。地毯应经常清洁，使用棉布覆盖宠物的床垫。 

  2）与短时间跑步相比，更建议进行温和的长时间行走。轻度锻炼有助于清除支气管的黏液，并有助于打开小气道。 

  3）当牵遛犬时，应用胸背带代替项圈。

  4）减轻体重会显著改善呼吸、运动能力和心血管功能。事实上，脂肪倾向于堆积在胸部并减少肺容积。这会导致气道受压并刺激引发咳嗽。 

  5）雾化有利于深部呼吸道、支气管和气管咳出痰液。因为雾化可稀释黏液并润滑受刺激的呼吸道。许多健康护理店和美容店都有超声波雾化器，它们可以在动物休息的房间内工作一整夜，重复叩击胸部可能有助于去除一些位于深层的分泌物。

2.药物治疗

  如果在经验性干预后没有观察到明显改善，则可以考虑镇咳治疗，但应该注意犬猫缺乏相关科学根据。吸入的皮质类固醇（CS）（如氟替卡松、倍氯米松、布地奈德）直接作用于气道黏膜，减轻局部炎症。由于ICS吸收程度小，因此可忽略的副作用。

祛痰剂（如愈创木酚甘油酸）通过增加气道分泌物的体积和降低黏度，从而提高咳嗽的效率以去除这些分泌物。

黏痰溶解剂（如乙酰半胱氨酸、愈创木酚甘油酸、氨漠索、溴己新）可改变黏液糖蛋白的结构，降低黏液黏度。应用应限于特殊病例，如厚的、粘附力强的、黏脓性分泌物。       止咳药（如布托啡诺、可待因、氢可待因、右美沙芬）为中枢性止咳药，通过作用于髓质咳嗽中心抑制咳嗽反射。大多数咳嗽抑制剂具有镇静作用，这可能是疼痛性持续咳嗽的理想方法。右美沙芬在儿童的临床应用的效果最近遭到了质疑，其在小动物临床应用相关信息很少。

支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇、茶碱、氨茶碱和特布他林）可松弛气道平滑肌。因此，它们仅在支气管痉挛中有效，如感染性哮喘。吸入比全身性用药效果更好。没有证据表明犬会发生自发性支气管痉挛。

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