153-2012-0258
背景
促进尿结石溶解的营养管理
什么情况下适合进行营养管理？
根据尿石成分做出决定
美国兽医内科学院（ACVIM）的 "猫狗尿石症治疗和预防共识建议 "建议，对于有中度不透射线膀胱结石且尿液 pH 值接近中性的猫，应采用饮食疗法，前提是假设结石是由鸟粪石组成的（Lulich 等，2016 年）。明尼苏达州尿石中心还开发了一款智能手机应用程序，可根据放射不透性和统计学分析帮助预测尿石成分
在尿路结石反复发作期间，根据以前的尿路结石分析结果（例如，宠物具有特定结石类型的遗传易感性），也许可以更准确地预测结石的成分；但是，临床医生应该意识到，如果已经开始营养和/或药物治疗，或者病人的其他因素发生了变化（例如，存在尿路感染或易导致尿路感染的疾病），这种预测可能会不准确
尿路结石本身可能导致尿路感染，因此每次发作都需要进行尿液培养，尤其是在狗身上，而且对以前尿路结石的分析应与其他临床和临床病理结果一起解读
输尿管结石应该提交给诊断机构，如明尼苏达大学明尼苏达输尿管结石中心，即使当结石类型被强烈怀疑时也是如此，因为预测的结石类型可能不准确，或者分析可能显示出混合的尿路结石(由多个矿物质类型组成)
根据尿路位置做出决定
上尿路结石
下尿路结石
预防尿路结石的饮食调整
水摄入量
添加盐
根据尿石类型提出具体的膳食建议
鸟粪石
尿石成分：镁、铵和磷酸盐
有利于形成的条件：尿液 pH 值升高（碱尿）
风险因素：
1. 酸化、添加镁和磷酸盐、限制蛋白质摄入量，最好喂食湿食以促进溶解
2. 富含蛋白质的治疗性饮食可预防尿石复发，促进弱酸性尿液
鸟粪石结石，特别是无菌结石，在饮食控制后可以迅速溶解，以促进酸尿和低尿比重 (USG)。通过限制蛋白质和添加氯化钠，同时增加溶解饮食中的水含量，可以促进低 USG（Osborne等，2009）。由于这种蛋白质限制，某些溶解饮食（例如 Hill's Prescription Diet s/d）不适合长期喂养，并且不应补充更多盐或尿液酸化剂（Osborne等，2009）。此类溶解饮食慢性肾病和心脏病以及生长、怀孕或哺乳期动物禁用
临床医生在治疗易患高脂血症或胰腺炎（如小型雪纳瑞）时也应注意高脂肪含量。预防复发的治疗性饮食也限制镁和磷酸盐，但富含蛋白质，仅产生轻度酸尿。这种饮食旨在减轻促进草酸钙尿石的风险（Lulich等人，2013）
药物治疗（饮食+/-抗生素（如果伴有尿路感染））是治疗猫狗结石性尿路结石的标准方法，除非结石位于尿道内、尿路感染无法控制或患者存在其他因素（Lulich等，2016 年）。国际伴侣动物传染病学会（ISCAID）最近发布的尿路感染治疗指南指出："尚未对溶石过程中的治疗持续时间进行正式研究，但较短的疗程被认为对犬有效，而且无需在整个溶石过程中使用抗菌药物"（Weese等，2019 年）。目前尚未制定精确的指导原则。可以考虑用治疗性饮食试验代替结石分析（例如，对患有不透射性膀胱结石和细菌尿的雌性犬同时使用适当的抗生素），如果溶解速度未达到预期，则进行监测和进一步调查
图1显示鸟粪石结晶尿，这种情况表明尿液中结晶成分过饱和。在没有尿路结石的情况下，这并不被认为具有临床意义
草酸钙
尿石成分：钙和草酸盐
有利于形成的条件：高USG和相对过饱和度、低尿pH值
风险因素：
1. 避免摄入高钙食物（除非也限制摄入低草酸盐食物）
2. 低草酸盐饮食（避免马铃薯和叶类蔬菜）
3. 增加摄水量
1. 尿液 pH >6.6（狗）或 >6.25（猫）用于预防（尽管pH的重要性存在争议）
2. USG <1.020（狗）和 <1.030（猫）
由于对病因和膳食成分之间的相互作用的不完全了解，尚未建立预防草酸钙尿石的准确膳食建议（Lulich等人，2016 年）。应避免高钙饮食，但单独限制膳食钙可能会适得其反。增强胃肠道对草酸盐的吸收，因为膳食中的钙与草酸盐形成复合物以阻止其吸收。避免富含草酸盐的食物可能是有益的；然而，体内的大多数草酸盐是内源性产生的，而不是摄入的
最佳膳食蛋白质含量也尚未解决，蛋白质类型以及数量可能会产生影响。ACVIM共识建议是避免含有大量动物蛋白的食物（Lulich等人，2016 年）。回顾性调查的一些证据表明，高蛋白饮食可以通过增加尿量来最大限度地减少狗（Lekcharoensuk等，2002）和猫（Lekcharoensuk等，2001）草酸钙尿石的形成；然而，在喂食高蛋白干粮的猫中，尽管尿量有所增加，但草酸钙相对过饱和度却有所增加（Pafslack等，2014 年）
所有患有草酸钙结石的患者都应该排除或管理高钙血症，在某些情况下，这可能涉及饮食调节（例如，对于猫的特发性高钙血症进行高纤维饮食试验）。建议摄入足够的膳食磷，以最小化肾脏维生素D激活，并添加柠檬酸盐可能是有益的（Osborne等，2009）。推荐的柠檬酸钾剂量有所不同（Lulich和Oshorne，2017）。我使用75 mg/kg Q12-24h的颗粒状柠檬酸钾起始剂量，然后调整剂量以达到目标尿pH，并监测高钾血症。我发现这种方法通常很耐受。图2显示了一只猫的钙草酸尿路结石的超声图像
尿酸盐
尿石成分：尿酸铵、尿酸、尿酸钙、尿酸钠等
有利于形成的条件：尿液 pH 值降低（酸性尿症）
风险因素：
促进尿酸盐结石溶解的主要饮食策略是减少嘌呤摄入量和碱化尿液（以减少尿酸盐沉淀）。推荐低嘌呤蛋白来源，例如干酪；但必须注意保证饮食保持营养均衡。建议狗吃素食，因为动物内脏的嘌呤含量往往最高。猫不应该考虑这种方法，因为它们是专性肉食动物
在没有潜在门脉异常的患者中，营养管理与别嘌呤醇疗法一起已被证明可导致大约三分之一的犬尿酸盐尿酸盐尿石完全溶解（36%），另外约三分之一（32%）的部分溶解（Osborne等人，2009年）。共识建议是，如果临床合适，可以尝试溶出与肝病无关的尿酸盐尿石，并且营养管理，通常与药物治疗（例如，别嘌呤醇）一起，对于延缓尿石复发很重要（Lulich等人，2016）
面对门静脉分流，尿酸盐尿石症的营养治疗更为复杂。尚未有报道称，对患有门静脉异常的犬进行饮食治疗可成功溶解尿酸盐结石（Lulich等人，2016 年）。事实上，一些资料表明，即使通过手术减少门静脉分流，通常也无法防止尿石复发（Lulich和0sb0rne，2017 年）
当某些患者继发于门脉异常而发生尿酸盐结石时，明显的蛋白质限制或喂食较低生物价值的蛋白质可能是不合适的，因为他们通常在发病时还很年轻，因此特别容易出现蛋白质营养不良
有证据表明，对患有先天性门静脉分流术的犬只喂食大豆饲料可改善肝性脑病的评分（Proot等，2009 年），但还缺乏长期研究来证明大豆饲料对尿石症治疗的益处。常规建议是最大限度地增加水摄入量和尿液碱化，通常只有在出现肝性脑病时才会考虑明显限制蛋白质摄入（尽管仍有争议）
图3显示了一只患有获得性门体分流的犬的尿酸铵结石
胱氨酸
尿石成分：胱氨酸
有利于形成的条件：尿液 pH 值降低（酸性尿）和饮食中富含蛋氨酸（一种半胱氨酸前体）
风险因素：
营养管理可使患犬的胱氨酸排泄量减少25%；然而，尽管采取了干预措施，尿路结石复发的情况仍然非常普遍（Osborne等，2009 年）。同时使用 N-（2-巯基丙酰基）-甘氨酸（2-MPG）或硫拉（thiola）（在撰写本报告时英国还没有硫拉）进行药物治疗是溶解犬胱氨酸尿石的必要条件，并可用于预防结石复发（Osborne等，1999 年）。在这项研究中，溶解平均需要 78 天。猫可能会对这种药物不耐受，对这种动物的胱氨酸尿路结石的最佳治疗方法尚未确定。如果仅靠饮食不能产生碱化尿，可以在饮食中添加碱化盐（如柠檬酸钾）
其他尿路结石
黄嘌呤
磷酸钙
二氧化硅
市售预防尿石症饮食的比较
总结
参考文献
