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腹腔探查术指南
VETLAND编译，如需转载请联系我们
剖腹探查通常用于诊断、治疗或预测腹部的创伤、炎症、感染、肿瘤和先天性疾病。虽然术前诊断，如x光、超声和CT可能提供有关潜在情况的信息，但检查结果并不总是与剖腹探查术结果一致。例如，在接受腹部超声和随后腹部探查的患宠中有25%的结果存在明显诊断差异。全面剖腹探查术是腹部手术的关键组成部分。
术前准备
抗生素用于围手术期已感染的动物，或者用于预防性手术创口污染。预防性抗生素应在手术前30至60分钟静脉注射，并根据手术持续时间、预测的感染程度以及该动物品种的药物代谢情况，可能在手术过程中重复给药。对于犬，头孢唑林（cefazolin）可按照肌肉或皮下注射的剂量与静脉注射剂量同时给予，以提供更长时间的预防措施。
动物的整个腹部和腹部尾侧都要剃毛和无菌消毒。在公犬，使用杀菌剂备皮之前，要用盐水或水冲洗包皮腔，因为杀菌剂会被有机物质灭活。对于疑似尿路梗阻的母犬，外阴周围也要剃毛备皮，以便术中放置导管。开始手术之前，外科医生和麻醉师或兽医助理应该检查手术清单，包括术前和术中药物、手术止血海绵计数以及手术和麻醉注意事项的清单。
下面列出了可能用到的手术器械、耗材（表1）。
表1
1．普通外科手术包
2．自持牵开器（如Balfour牵开器）
3．X光可见纱布和手术海绵（切口前计数）
4．无菌容器
5．温生理盐水
6．可吸收单股缝线
7．吸引器（吸引罐、吸引管、Poole 吸引头）
8．电凝手术设备（如单极电刀、双极电刀）
9．止血耗材（如止血纱布、吸收性明胶海绵）
10．采样容器
11．特殊器械：
a.血管闭合设备
b.外科手术吻合器（胸腹手术专用）
c.肠钳（Carmalt和Doyen钳）
d.活检穿孔器
腹部通路
一个全面的剖腹探查术应从剑突到耻骨进行切口。公犬的皮肤和皮下切口在包皮周围应向外侧偏离；腹壁尾侧浅表血管的分支可能需要结扎或灼烧。一旦皮下组织被切开，通过腹白线作切口进入腹腔（图1）。如果腹白线难以识别，可用剪刀对皮下组织进行分离（图2）。
图1，切口穿过腹白线进入腹腔
图2，分离腹白线周围的皮下组织
镰状韧带经常会掩盖上腹部的术野，需要横切和头侧结扎。自持牵开器（如Balfour牵开器）有助于保持可视化，特别是上腹部的可视化；外科医生应确认牵开器的侧叶和腹壁之间没有夹住任何器官。可以放置湿润的手术海绵或纱布在牵开器拉钩下，以保护下面的皮肤和肌肉。
打开腹部后，应评估是否有液体存在、液体数量和性质。如遇到脓腹腔感染渗出物，应采集样品进行培养和革兰氏染色。对于腹腔积血的患宠，可将抽吸罐中的血量与饱和吸血纱布的估计量来计算失血量。一块完全浸泡的4×4纱布可容纳约12 mL的血液，而一块30cm×30cm的手术海绵可容纳约100 mL的血液。
评估
一次完整的剖腹探查术依赖于兽医的解剖学知识（图3）和对细节的关注。为了避免遗漏病变，需采用一致的、系统性的技术。常见的方法是依次检查上腹部（膈肌、肝脏、胆囊、胃、幽门、十二指肠近端、脾脏）、左右腹部（十二指肠降部、胰腺、肾脏、肾上腺、卵巢、降结肠）和下腹部（膀胱、输尿管、子宫、尿道、前列腺、腰椎下淋巴结）的结构，最后再观察和触诊肠道（即检查和触诊以寻找病变）。如果没有发现病变，外科医生应该准备取各种样本进行诊断，特别是对于有消化道症状的患宠。
图3. 雌性犬腹部器官的侧视图
(A) 器官的正常位置；
(B) 移除肠道以显示背部位置的器官。
膈肌
膈肌中央肌腱和外侧部和肋肌通常是紧绷和凹陷的。松弛或凹陷缺失可提示存在气胸、胸腔积液、胸腔内肿块或膈疝。任何这些发现都应立即进行监测和辅助通气。充分暴露膈肌需要将肝脏、胃肠和脾脏移开。
肝脏和胆囊
肝脏由左外侧叶、左内侧叶、方形叶、右内侧叶、右外侧叶和尾叶组成。胆囊位于方形叶和右内叶之间；顶端的一半可见，其余部分附着在周围的肝组织上。正常肝叶呈深红色，光滑，边缘分明。犬的正常的胆囊呈椭圆形或圆形，胆囊壁薄易挤压。由于猫的胆总管和胰管可能紧密相连或开放，因此不建议对其挤压。肝脏异常包括大小、质地或颜色的变化；边缘变圆；出血或肿块样病变。异常的胆囊通常是坚硬、膨胀、变色或粘附在其他器官上的。
图4，肝脏guillotine切割式活检
对于广泛性或外周性肝病，可以用一圈可吸收缝线结扎部分肝叶边缘做guillotine切割式活检（图4）。切除结扎远端的肝组织，结扎留在原处。当多个肝叶被活检时，获得诊断性样本的可能性更高。用皮肤活检穿刺术对局灶性或中央性病变进行取样。如果样品移出后存在出血，可以对缺损应用凝血剂。
如果怀疑肝胆感染，胆囊穿刺可与肝活检和培养同时进行。如果胆汁很稀薄，25号的针头就足够。针头可通过附着的肝组织插入，减少渗漏；如果从胆囊顶部插入，应充分引流，以减少胆漏的风险。对于胆道黏液囊肿、胆囊壁完整性c存疑或完全性胆道梗阻的患宠，应避免进行胆道穿刺。
胃
胃由贲门、胃底部、胃体和幽门组成。在大网膜的腹侧叶上开一个孔进入大网膜囊，可以看到胃的背面。通过大网膜开口可以同时检查胰腺左侧部分和脾脏血管系统。胃唯一坚实的部分是幽门。应评估胃的异常颜色、厚度或血管模式。活检通过全层胃切开术进行。对于不熟悉正常幽门大小和厚度的外科医生，幽门评估可能需要胃切开术和指位插入。
脾脏
脾脏与胃大弯通过胃脾韧带紧密相连。正常脾脏呈深紫色，边缘光滑圆润，但大小和颜色会根据脾脏收缩程度和麻醉药物的效果而有所不同。评估脾脏的大小、对称性和组织结构的变化；包膜的完整性和血管供应（如撕裂、血栓形成、扭转）。虽然脾活检可以使用guillotine切割式活检或楔形切口进行闭合，但如果怀疑肿瘤、血栓形成或感染时，通常会完全切除脾脏。
十二指肠降部和胰腺右叶
十二指肠降部是腹部中最背侧的肠道结构，可以通过胰腺右叶识别。这部分十二指肠的血液供应源于前腔胰十二指肠动脉的分支，它们与前腔肠系膜动脉的分支吻合，形成了一种弓形结构；这些血管通常穿过胰腺的右叶。胰腺体位于幽门旁边，而胰腺的左侧部分位于大网膜内，靠近脾动脉和脾静脉，毗邻胃和横结肠。
胆总管进入十二指肠降部的粘膜表面，然后在肠壁内行进约1厘米后在主胆总管的大乳头处开口。对于可能存在胆总管扩张的动物，应该检查周围的胰腺是否存在炎症或瘢痕，还可以轻轻触诊胆总管的游离部分和肠壁内部分，以寻找潜在的阻塞性结石或肿块。
胰叶组织通常是白色至浅粉色，柔软，薄而具有韧性。如果怀疑胰岛素瘤，可轻轻触诊组织中是否结节；然而，大面积或粗暴的触诊可导致胰腺缺血或炎症。可通过钝性剥离小叶或切割式结扎游离的边缘组织进行胰腺活检。避免采集含有主要血管或胰管的区域；如果胰十二指肠血管受损，十二指肠的血液供应可能会中断。
肾和肾上腺
肾脏位于腹膜后间隙内，常被脂肪包围。两个肾脏的大小和形状应该大致相同且外观光滑。由于其位于腹膜后和周围的脂肪，通常看不见远离肾盂后的输尿管。肾皮质活检常使用16号自动活检针；为了获得最佳诊断结果，推荐采集2个核心样本。肾实质会广泛出血；然而，穿刺活检引起的出血一般可随着局部指压而消退。
肾上腺细长，呈白褐色，质地坚硬。左腺体位于左肾前内侧，通常位于后腔静脉外侧和左膈腹静脉下方。右肾上腺更靠近头侧，可能位于后腔静脉背侧，使其更难以看到。可以检查和触诊腺体是否增大或结节，但由于其相邻的血管结构，除非外科医生经过专业培训，否则不建议取样。
卵巢和子宫角
对于未绝育的雌性动物，卵巢和近端子宫角位于肾脏的背侧。并且通常可以通过将十二指肠降段或降结肠及相关内脏分别牵引到动物的左侧或右侧来定位，以便看到腹腔的“沟槽”。正常的卵巢和子宫的大小和形状取决于动物生殖阶段。应检查有无肿块和囊肿。在已做卵巢切除手术的动物中，如果出现发情迹象，应检查和触诊位于肾脏尾侧、相邻的肠系膜或大网膜，这些结节如果在动物发情期时更为明显。卵巢残留可能位于输尿管上方，因此必须仔细辨别。
泌尿生殖道
正常、充盈的膀胱壁薄，光滑，并且有血管分布。如果膀胱充盈并阻碍探查视野，可以通过人工排尿、膀胱穿刺或放置导管的方式排空。减压的膀胱会从腹腔尾侧牵引出腹腔，暴露进入三角区的输尿管，以及下面的背侧结构，如子宫体/子宫颈、降结肠和腰下淋巴结。
膀胱逐渐变窄至三角区和近端尿道，这一结构在公犬中被前列腺掩盖。犬的前列腺通常是双叶的，在去势的狗中通常小而坚硬。应检查是否有异常增大、是否存在液体积聚（囊肿或脓肿）或肿块。在膀胱、三角区和尿道的外侧，输精管和睾丸血管在向腹股沟管下降时变得密切相关。隐睾睾丸可以通过跟随睾丸动脉和静脉从肾脏水平或从前列腺的输精管处进行定位。
体壁腹膜
当腹沟或膀胱被拉出时，可以检查腹膜背侧和外侧腹膜表面。变形或破坏可能是创伤或腹膜后出血、脓肿或肿块的指征（图5）。
图5，腹部横膈肌发生了撕裂或损伤
胃肠道
即使已经肉眼观察了胃肠道的各个部分，最后的检查应通过触诊整个胃肠道来检查表面质地、颜色、直径、厚度和蠕动的变化（图6）。空肠是小肠中最长、活动性最大的部分，也是最容易被异物阻塞的区域。Peyer‘s淋巴滤泡是位于小肠内的淋巴滤泡簇，不应被误解为肿瘤病变。
图6，小肠损伤，继发性肠系膜撕裂伤
通过肠系膜背侧的分支的回盲动、静脉可以轻易识别回肠。邻近的回盲部呈C形，充满气体。回盲结肠交界处是异物阻滞的另一个常见位置。结肠由升部、横部和降部组成，降结肠在骨盆边缘水平继续形成直肠。
图7，小肠切开活检
肠道活检可以通过使用手术刀或皮肤活检打孔器取下一块全层组织来进行（图7）。肠道吻合需要精确对位，以防术后渗漏或裂开；最常见使用可吸收3-0或4-0单股缝线。缝合闭合后，可通过封闭肠吻合段，用25号针注射无菌生理盐水充盈封闭段来检查肠段是否渗漏。当测试一个10厘米的肠段时，如果使用指夹封闭肠段，应注射16至19 mL生理盐水；如果使用Doyen肠钳，则注射12至15 mL生理盐水。将大网膜固定在切口上以改善密封性，减少渗漏的风险。
淋巴结
图8，明显肿大的肠系膜淋巴结
肿大或质地异常的淋巴结可通过抽吸、切开活检或切除活检进行取样（图8）。应尽可能仔细地分离淋巴结周围的肠系膜或腹膜。如果完全切除不安全，可以使用切割式活检对游离端进行活检，或者用楔形或剃须切口切除一块淋巴结。
准备关闭腹腔
在闭合前，应考虑术后是否需要肠内营养和液体支持。鼻胃管很容易放置和取出，如果麻醉师在术中推进鼻胃管，外科医生可以确认其在胃内的位置，无需术后x光片。
如果已进入胃肠道，则应更换手套和器械。可用温暖的无菌生理盐水灌洗腹部，以减少炎症介质，清除细菌或污染物，并为动物保暖。如果手术过程中污染很少，灌洗可以限制在活检周围或切口部位。如果疑似脓毒性腹膜炎，应冲洗腹膜直到回流液清澈；这可能需要超过200 mL/kg的无菌生理盐水。如果腹腔冲洗后仍存在明显污染，可放置抽吸引流管用于术后排出液体。
完成所有腹腔内手术后，对海绵和剖腹手术垫进行清点计数，以确认没有任何东西留在腹部。
关闭腹腔
腹白线和肌肉可以使用间断缝合或简单连续缝合；腹膜不需要包括在内。在皮下组织闭合时，脂肪可以间断性地固定在肌肉上，以减少积液形成的风险。皮肤可以用埋设的皮内缝合线、外缝合线或缝合钉来固定。
术后注意事项
一般的术后护理应包括静脉输液、疼痛控制和护理。除非发生了严重污染或存在感染，否则术后通常不需要使用抗生素。4.6%的动物在剖腹手术后出现切口并发症，包括手术部位感染或炎症、切口裂开、疼痛和积液形成。
