Konstantinidis A O, Adamama-Moraitou K K, Patsikas M N, et al. Congenital Portosystemic Shunts in Dogs and Cats: Treatment, Complications and Prognosis[J]. Veterinary Sciences, 2023, 10(5): 346.
简单总结和摘要：先天性门体分流（/门脉短路，Congenital portosystemic shunts，CPSS）是连接门静脉或其支流与体循环的异常血管，是犬猫常见的肝脏血管异常。CPSS 允许从脾脏、胰腺和胃肠道主要区域流出的静脉血绕过肝脏并直接进入体循环。它们可以是肝外 （Extrahepatic，ECPSS）或肝内 （Intrahepatic，ICPSS）、单个或多个。ECPSS 最常见于小型犬，如马尔济斯犬、约克夏犬和贵宾犬，而 ICPSS 最常见于大型犬种，如爱尔兰猎狼犬和拉布拉多猎犬。然而，CPSS在猫中很少见。CPSS 的临床症状是非特异性的，可能会时好时坏，实验室检查结果可能会引起对 CPSS 的临床怀疑，但也不具有特异性。通过评估肝功能检测和诊断影像来明确诊断。CPSS 的缩窄是首选治疗方法，可以通过使用血管缩窄器（渐缩环）、薄膜带（玻璃纸）、部分或完全缝合结扎或通过经皮经静脉线圈栓塞的开放手术干预来进行。没有强有力的证据表明哪一种手术技术优于另一种手术技术。当病患不稳定或无法进行手术时，需要对 CPSS 患犬和猫进行手术前的药物管理。药物治疗策略包括给予不可吸收的二糖（即乳果糖）、抗生素和饮食调整。CPSS 缩窄后，可能会出现短期和长期的术后并发症，例如术后癫痫发作和临床症状复发。CPSS手术缩窄后，犬一般预后良好、猫预后尚可。本文的目的是综述犬和猫 CPSS 的内科和外科治疗、并发症和预后。
关键词：缩窄；犬；并发症；猫； 门体分流；预后；治疗
先天性门体分流 （CPSS）是门静脉与体循环之间的异常血管连通，绕过肝窦和实质。CPSS 可以是肝外 （ECPSS）或肝内（ICPSS）。ECPSS 最常见于小型犬，如马尔济斯犬、约克夏犬和贵宾犬，而 ICPSS 最常见于大型犬，如爱尔兰猎狼犬和拉布拉多猎犬。虽然这些异常在犬中很常见，但在猫中却很少见。肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）引起的神经系统异常通常是最常见的临床症状，尽管胃肠道和泌尿道症状也经常被报道。对于大多数病例，建议通过手术缩窄 CPSS 进行治疗，以恢复正常的门静脉血流并解决临床症状。已经提出了各种急性或渐进性缩窄 CPSS 的手术技术，包括缝线结扎、渐缩环（/血管缩窄器，Ameroid ring constrictor，AC）、薄膜带（/玻璃纸，Thin film banding，TFB）、水囊缩窄器（Hydraulic occluder，HO）和自矫正聚丙烯酸硅胶装置放置和血管内技术[经皮经静脉线圈栓塞术（Percutaneous transvenous coil embolization，PTCE）]。当病患不稳定或无法进行手术时，需要对 CPSS 患犬和猫进行术前的药物管理。接受手术治疗的 CPSS 患犬的长期存活率高于接受药物治疗的犬。本文的目的是综述 CPSS 的内科和外科治疗、其并发症以及预后。此外，根据从文献和作者的经验中收集的知识，将尝试对选定的手术技术进行比较。CPSS患犬猫的药物治疗用于：手术前管理，以稳定患者的病情；手术后尤其是临床改善不明显的犬和猫；当由于分流位置或类型或由于主人拒绝任何手术方案而无法进行手术矫正时。药物治疗的目的是减少肠道产生和从胃肠道（GI）吸收的脑病毒素。然而，药物管理仅控制临床症状，并不治疗潜在的病理。药物管理主要包括营养支持/饮食调整以及乳果糖和抗生素的管理。建议在 CPSS 缩窄手术之前进行至少 2 周的药物治疗稳定。通常建议对 CPSS 患犬进行缩窄手术，因为与接受药物治疗的犬相比，可以提高生存率和生活质量。CPSS患犬和猫的营养支持非常重要。这些动物应该饲喂完整均衡、美味可口且高易消化的饮食，其中含有适当类型和数量的蛋白质，并补充所有必需的维生素和矿物质。患有 CPSS 且没有 HE 临床症状的犬和猫不应接受严格的蛋白质限制（尤其是那些身体状况不佳的犬和猫），因为它可能导致肌肉分解代谢增加，从而进一步促进高氨血症。相反，此类病患应该尽可能多地摄入蛋白质，使其能够耐受，而不会出现临床脑病。目标饮食是犬中蛋白质含量为 18-22% ，猫中蛋白质含量为 30-35%（以干物质计）。通常建议 HE 患犬采用非肉类蛋白质饮食（例如乳制品或植物蛋白质饮食）。商品化的肝脏处方粮食适合 HE 患者的蛋白质限制。应避免肾脏处方粮食，因为不建议在术前或对所有患者的长期管理中严格限制蛋白质。然而，在严重 HE 的情况下，需要限制饮食蛋白质，并且可以短期使用肾脏处方粮食。少食多餐有助于患者最大限度地减少 HE 相关的临床症状。建议监测体重、体况和肌肉状况评分以及血清白蛋白水平。接受分流缩窄治疗的患者通常应在术后 2-3 个月内缓慢恢复维持饮食。乳果糖是一种不可吸收的合成二糖，口服或灌肠给药，是减少氨和其他神经毒素吸收的主要疗法。乳果糖被结肠细菌代谢为有机酸（即乳酸、乙酸和甲酸），有机酸增加渗透压，将水吸入肠道并酸化结肠内容物。结肠内容物的酸化导致氨转化为不可吸收的铵，并通过抑制产氨细菌的生长来改变结肠微生物群。与渗透性腹泻相关的肠道转运时间的改变减少了氨产生和吸收的可用时间。乳果糖的初始剂量较低，然后逐渐增加，直到每天出现几次软便（表 1）。乳糖醇是另一种不可吸收的粉末状合成二糖，但在全球范围内尚不可用。不可吸收的二糖应谨慎使用。高剂量常见的副作用有腹泻、呕吐、厌食、胃肠道钾和水的流失增加以及腹部痉挛。表 1. 用于治疗先天性门体分流的药物
如果饮食调整和乳果糖的治疗反应不佳，则需要口服适宜的不可吸收或难吸收的抗生素，通过减少产生脲酶的细菌并随后减少氨的产生和吸收来改变结肠微生物群。甲硝唑、新霉素和氨苄西林已用于 HE 的小动物患者（表1 ）。新霉素虽然在胃肠道吸收较差，但由于其肾毒性和耳毒性已不再推荐使用。甲硝唑大部分经肝脏代谢，因 CPSS 而患有 HE 的犬和猫须减少剂量（表1）。关于使用甲硝唑治疗 HE 的研究仅限于兽医学。在最近的一项研究中，Serrano 等人（2022）比较了肝脏处方饮食、乳果糖和甲硝唑对 ECPSS 犬术前稳定的影响。甲硝唑没有额外的好处，并且肝脏处方饮食与乳果糖的组合可以适当控制研究群体中等待手术缩窄的 ECPSS 患犬的的临床症状。最后，利福昔明（利福平的一种半合成不可吸收衍生物）可有效治疗和预防人类 HE 。已证明，与新霉素相比，利福昔明在降低血氨水平和改善与 HE 相关的临床症状方面更有效。目前尚无研究检验利福昔明对HE 犬的疗效。ICPSS患犬在手术前和手术后都有发生胃肠道溃疡的倾向。当存在或怀疑胃十二指肠溃疡或糜烂时，建议给予胃肠保护剂，特别是质子泵抑制剂（例如奥美拉唑）（表1）。也可以使用硫糖铝。CPSS患犬和猫可能会出现急性 HE 危象，表现出严重的神经系统症状，如癫痫、嗜睡或昏迷。任何临床症状恶化的动物都应彻底调查诱发因素，如脱水、高蛋白饮食、胃肠道出血、尿毒症、便秘和败血症。应审查任何同时使用的药物治疗是否有可能导致脱水、电解质失衡或肝毒性。慢性 HE 急性和严重恶化的治疗包括清洁温水灌肠后经直肠给予乳果糖，并使用抗生素来减少产生脲酶的细菌（甲硝唑、氨苄西林或阿莫西林）（表 1）。因 HE 术前和/或术后 （Post-operative，POS）癫痫发作的 CPSS 患者也应服用抗癫痫药物。许多临床医生尝试使用低剂量的咪达唑仑来控制癫痫发作。使用苯二氮卓类药物（例如地西泮和咪达唑仑）来控制 HE 引起的癫痫发作存在争议，并且没有临床试验评估这些药物的疗效和副作用。在人类中，苯二氮卓类药物被认为是 HE 的诱发因素。也可以考虑给予左乙拉西坦、苯巴比妥、丙泊酚和溴化钾。在人类中，少有的研究表明γ-氨基丁酸（GABA）/苯二氮卓类抑制性神经递质系统的激活会促进HE的发病。氟马西尼是一种中枢作用的γ-氨基丁酸（GABA）受体拮抗剂，通过竞争性抑制GABA受体上的苯二氮卓位点发挥其作用机制。Goulenok 等人（2002年）进行的综合分析研究发现氟马西尼可诱导改善肝硬化患者 HE 的临床和脑电图。然而，证据被评为低质量。目前，氟马西尼治疗人类 HE 短期疗效的证据有限。其可能对脑病急性发作有一点好处，特别是在苯二氮卓中毒/过量的情况下。Meyer 等人（1998）评估了氟马西尼在一组因 Eck 瘘（译者：实验性手术造瘘生成门静脉分流）而患有慢性 HE 的犬中的功效，这些犬对氟马西尼没有反应；这一发现表明内源性苯二氮卓类药物不太可能在犬 HE 的发病机制中发挥重要作用。CPSS的手术矫正旨在缩窄分流并重建肝实质的正常血流。分流血管的成功闭合将导致门静脉血管的发育和肝脏体积的增加。CPSS 可以使用不可吸收缝线部分或完全结扎，或使用AC、TFB或HO逐渐缩窄[注：渐缩环（/血管缩窄器，Ameroid ring constrictor，AC）、薄膜带（/玻璃纸，Thin film banding，TFB）、水囊缩窄器（Hydraulic occluder，HO）]。大多数 CPPS 患犬和猫不能耐受突然地完全缩窄。由于分流血管位于肝实质内，ICPSS 的手术治疗比 ECPSS 复杂得多。开发了逐渐缩窄分流的手术方法，以限制 CPSS 急性完全缩窄后危及生命的并发症。计算机断层扫描血管造影（CTA）是一种有价值、安全、快速和准确的诊断成像方法，不仅可用于诊断 CPSS，还可用于手术计划。CTA 提供了 CPSS 的良好形态特征（起源、分流连接和直径）。CTA 的这些优点可显著缩短手术时间，如果可能的话，应在术前进行。肝活检可以作为未来比较的基础，即使组织学变化与预后无关。缝合结扎是第一种使用丝线或聚丙烯缝合材料进行 CPSS 缩窄的方法。可以进行CPSS的急性完全或部分闭合；然而，然而，由于门静脉脉管系统不足和门静脉高压症（PH）的发生，大多数 CPSS 患犬（约 50–80% ECPSS 和约 82–85% ICPSS ）和 CPSS患猫（57–71%）不能耐受急性完全闭合。术中，在临时分流闭合之前和之后测量门静脉压力，以确定是否可以通过空肠、脾脏或门静脉导管完全结扎。结扎后门静脉压力 > 17 ~ 24 cm H2O以及门静脉压力增加> 9 ~ 10 cm H2O均与预后不良相关（图1）。CPSS 必须结扎到这些值之间的压力点。分流闭合期间还应监测中心静脉压。中心静脉压下降超过 1 cm H2O与术后 PH 相关。血压可能随麻醉深度、水合状态、呼吸阶段、内脏顺应程度和其他全身因素而变化，也应予以考虑。结扎后肠道苍白或发绀、肠道蠕动增加、肠系膜血管搏动增加和发绀、或胰腺水肿是PH的证据，也可以作为耐受缩窄程度的标准。在缝线结扎中，完全分流缩窄是可取的，因为它与更好的结果相关。随后，对于接受 CPSS 部分结扎（ICPSS 或 ECPSS）的动物，通常需要进行第二次完全结扎手术，因为完全结扎与更好的长期结果相关。分阶段缝合可以确保分流的完全缩窄，并减少临床症状复发的机会；然而，获得性门体分流形成仍然是可能的。在最近一项对 55 只 ICPSS 患犬进行的研究中，只有 18.2% 的犬能够耐受完全缩窄。然而，大多数不能耐受完全缩窄的犬接受了二次手术，两次手术中有 27/33 （81.8%）的犬实现了完全缩窄。在最近的另一项研究中，76% ECPSS 患犬可以完全结扎。有趣的是，许多接受单次部分结扎的犬的肝功能检测恢复正常，表明分流在最初缩窄后可能会继续缩窄。图 1. 在犬肝内分流缩窄期间通过肠系膜静脉插管（箭头）测量门静脉压力。
CPSS的逐渐缩窄允许血管供应逐渐增加从而重建肝脏结构，同时避免致命的 PH。AC 或 TFB 几乎专门用于渐进 CPSS 闭合。AC （渐缩环）是提供逐渐分流闭合的装置，可用于 ECPSS 和 ICPSS。其内含有一个压缩酪蛋白环，周围有不锈钢护套。AC的酪蛋白环在植入后随着吸收体液而缓慢膨胀，由于压缩、纤维化和血栓形成而导致分流闭合，在放置后2-5周内逐渐闭合（图2和图3）。植入后的前 3-14 天闭合速度很快，环内径减小 32% 后闭合速度下降。与缝线结扎相比，AC 的使用可以让发育不全的门脉系统有时间适应增加的血流 、总体手术时间以及可能的总体成本， PH 风险降低。尽管 AC 放置后 CPSS 逐渐闭合，但据报道，40% 的 ICPSS 犬和 17% 的 ECPSS 犬仍发生获得性门体分流。
图 2. （ A ）：通过直钳可明显看出门静脉分流。（ B ）：渐缩环放置在分流血管周围以进行缩窄。
图 3. （ A ）：尾状叶的肝内门体分流在肝实质内形成动脉瘤（箭头）。（ B ）：渐缩环放置在供应尾状叶的右门静脉分支周围。
TFB（薄膜带）是逐渐闭合 CPSS 的 AC 的替代方案。与AC类似，TFB引起纤维组织反应和逐渐分流闭合（图4）。它们由非医用通用玻璃纸制成。将薄膜切成条（1–1.2 cm × 10 cm）并进行气体灭菌。薄膜带用血管夹固定在分流血管周围。Breznock （1979）最初建议使用 TFB 进行 CPSS 缩窄，但Harari 等（1990）首次开始使用。他们成功地将 3 mm的薄膜放置在门奇静脉分流 CPSS 周围，将分流血管闭合约 50%。从那时起，TFB就被用于犬猫的 CPSS 缩窄。最初，将分流血管缩窄至 < 3 mm。然而，Frankel等（2006）表明，即使对于ECPPS 患犬，也可以在缩窄不超过 3 mm的情况下完全闭合分流血管。据报道，猫 TFB 后仍持续分流，可能是由于该物种炎症反应减少所致。然而，在最近的回顾性病例系列中，使用 TFB 治疗 34 只 ECPSS 患猫， 28 只猫中有 25 只在术后血清胆汁酸 （BA）浓度恢复正常，并且只有 1 只 BA 异常的猫在二次探查手术时有明显的分流。在最近的一项大型回顾性研究中，使用聚烯烃纤维薄膜的 TFB 变体在 ECPSS 患犬上产生了与 AC 类似的长期结果。
图 4. （ A ）：右分区门体分流（星号）可视化。（ B ）：薄膜（箭头）放置在分流血管周围。在关腹之前，移除了在分流血管周围以便于薄膜放置的聚丙烯缝合线。
HO（水囊缩窄器）是一种可充气硅胶和聚酯袖带，通过一根管子连接到皮下的接入端口。HO 被放置在血管周围（类似AC），并用不可吸收的缝线保持在适当位置。术后，使用少量无菌盐水通过接入端口对 HO 进行充气。允许HO完全、渐进地闭合分流血管，并可根据每位患者的需求（临床体征和血清生化）进行个性化定制。然而，HO 用于分流闭合的用途是有限的。通过在分流血管的门静脉分支周围应用 HO 来治疗 10 只左、中、右分区的 ICPSS 患犬。每2周向HO口注入少量无菌生理盐水，在6-8周内分流血管闭合。3/10 的犬，HO 破裂，显示餐后血清 BA 升高，证实了 HO 不会长期引起炎症和分流闭合。2/10 的犬，术后出现腹水延迟了袖带的充气，直至腹水消失。使用自矫正聚丙烯酸硅酮装置是 ECPSS 缩窄的另一个非常有前途的选择。该装置在 6-8 周内逐渐物理闭合来关闭分流血管，而不像 AC 或 TFB 那样依赖炎症、纤维化或血栓形成。该装置的优点是闭合时间的一致性和易于使用。在一项前瞻性临床试验中，该装置在 8 周内使 4/6 的犬完全闭合，其余 2/6 仅有轻微的残余血流。不过，该设备尚未投入商用。介入放射学在小动物手术中的推广使PTCE作为一种替代技术可用于犬和猫ICPSS及ECPSS 的阻断。PTCE 是一种微创、快速且有前途的 ICPSS 闭合手术，可以减少 PH 和内脏充血的发生率以及开放手术技术的高死亡率，但需要进一步评估。PTCE中使用的线圈是带有多种聚酯纤维的柔性金属带。这些线圈在荧光镜引导下被放置到血管腔中。线圈主要导致分流流量减少，继发形成血栓；闭合发生在 1-2 个月内。当线圈放置在 CPSS 中时，需监测门静脉压力。如果患者的临床症状持续存在或患者无法断药，后续可以再添加额外的线圈。PTCE 的两个最重要的并发症是快速血栓形成和线圈移位导致的 PH。Partington 等（1993）对ICPSS 患犬进行了四次单独的栓塞手术，以实现分流的逐渐闭合和肝内门静脉灌注的重建。使用非纤维线圈、保留分流血管的一定流量或进行抗血栓治疗是预防致命性 PH 的替代选择。线圈移至心脏或肺部是 PTCE 的另一个可能的并发症。由于流速高或分流血管直径大。在后腔静脉或肝静脉的分流血管入口处放置支架可防止线圈因高流速而迁移。然而，由于缺乏ECPSS 或ICPSS 患犬的临床结果证据，目前无法就一种治疗优于另一种治疗提出建议。
4. 先天性门体分流缩窄后的并发症
PH最常见于接受急性缝合结扎的犬，较少见于接受逐渐分流闭合的犬 。急性重症PH的临床症状包括腹水或肠梗阻引起的腹痛和腹胀、低血容量性休克、呕吐以及胃肠道出血引起的含有新鲜或消化血液的腹泻。在轻度或中度 PH 的情况下，唯一的临床症状是腹水。急性严重 PH 患犬应使用晶体液、镇痛药、胃肠保护剂和保暖以防止体温过低，因为这是术后的一个负面预后因素。如果出现严重腹胀和呼吸困难，通常给予螺内酯和/或速尿。最好避免水分过多、腹部外压迫和大餐摄入。术后神经体征 （Post-operative neurological signs，PONS）是 CPSS 手术治疗的常见并发症，据报道，有 3.6-12% 的犬和36.7-60% 的猫出现术后神经体征 （PONS）。 体征从轻度共济失调、沉郁、定向障碍到全身性抽搐不等。最近的研究中，术后癫痫发作 （Post-operative seizures，POS）是一种常见的致命并发症，在分流缩窄后，高达 8% 的犬和 23.5% 的猫出现这种情况。在小型犬的ECPSS 中最常见，但也有报道在 ICPSS 缩窄后发生，并且发生在术后 3 天。有时，在全身性抽搐发作之前，会出现其他神经系统症状，包括共济失调、沉郁、定向障碍、发声、失明和肌肉震颤。POS 的发病机制尚不清楚，但潜在的病因包括内源性苯二氮卓类药物的系统浓度降低、兴奋性和抑制性神经递质失衡、低血糖、HE、低氧血症、全身性高血压、电解质紊乱和并发脑部疾病，尽管已证明 POS 与低血糖、高氨血症或电解质紊乱无关。建议术前使用抗癫痫药物治疗以降低 POS 的风险。然而，术前2周给予溴化钾后，POS发生率并未降低。同样，苯巴比妥的给药并没有显著减少术后神经功能障碍，但可能预防了全身性运动性抽搐或癫痫持续状态的发展。关于术前给予左乙拉西坦（20 mg/kg PO q8h ，至少 24 小时）以降低 POS 概率的结果存在矛盾。苯二氮卓类药物、巴比妥类药物和异丙酚（推注或 CRI）已被用于控制癫痫持续状态，但结果相互矛盾。排除低血糖、HE 和电解质紊乱等抽搐原因始终很重要。无论采用何种手术方法，包括 PTCE，均有 POS 报道。据报道，年龄较大、术前存在 HE、分流形态（门奇静脉分流）和某些品种犬（尤其是哈巴犬）以及猫术后渗透压较低是发生 POS 的危险因素。POS 患犬（尤其是猫）的预后很差，因为死亡率很高，存活下来的犬和猫可能会出现严重或永久性的神经功能障碍。分流缩窄后的另一个可能的并发症是临床上显著的低血糖。在一项研究中，7/16 的犬出现临床低血糖，其中 2/7 的犬术后静脉注射葡萄糖仍难以缓解。难治性低血糖患犬可能对糖皮质激素给药有反应（地塞米松 0.1-0.2 mg/kg IV 一次）。顽固性低血糖的原因尚不清楚；然而，血糖浓度与皮质醇浓度或术后对促肾上腺皮质激素刺激的反应不相关。临床症状的复发或持续是 CPSS缩窄后的常见并发症。可能的原因是 CPPS 不完全闭合并伴有持续分流、缩窄装置放置不理想或获得性门体分流的发生。经历 CPSS 缩窄且即使在术后 5-6 个月仍存在持续临床体征和实验室异常的患者，应通过超声或计算机断层扫描血管造影重新评估分流情况。在接受 AC 治疗的高达 21% 的犬和在接受 TFB 治疗的高达 35% 的犬，仍持续通过原始 ECPSS 分流；在猫， AC 放置后该比例高达 57%， TFB 放置后高达 3-20%。尽管未能完全缩窄，但大多数病例没有临床症状。血清BA、血浆FA和氨耐受试验是术后复查中最常用的检测。然而，这些测试对于确定分流闭合并不可靠。正常的氨浓度并不排除持续分流的存在，因为空腹氨检测 CPSS 缩窄后残余分流的灵敏度较低 （19-44%），尽管特异性很高 （100%）。术后ECPSS 闭合的犬中经常会发现血清 BA 浓度升高，而持续分流的犬中也有报道血清 BA 浓度正常。最近的研究评估了几种血液检测在确定术后分流闭合情况方面的有用性，例如利多卡因/MEGX测试，以及血清透明质酸和胰岛素样生长因子浓度和蛋白C活性的测定。尽管很有前景，但并不容易获得，并且肯定需要进一步评估以确定临床用途。术后仍需要高阶诊断影像来确认 CPSS 闭合或区分通过原始 CPSS 或由于获得性门体分流的发展而导致的持续性分流。然而，大多数犬和猫不会进行术后影像学检查来确认 ECPSS 完全缩窄，除非其仍有与肝功能障碍相关的临床症状。因此，分流缩窄失败可能未被充分诊断。在接受手术治疗的犬中，在不面临以后出现临床症状复发和/或预期寿命下降的风险的情况下，哪种程度的持续分流是可以接受的仍然是个问题。ECPSS 患犬的生活质量在术后显著改善，即使是持续分流的犬也是如此。然而，目前尚不清楚二次手术后是否可以进一步改善。获得性门体分流是在门脉系统和后腔静脉或奇静脉之间的胚胎血管开放后形成的。当门静脉循环和体循环之间存在压力梯度时，这些血管就会发挥作用。获得性门体分流表现为多条弯曲血管，通常出现在左肾静脉、直肠或脾静脉周围，但也可能发生在腹部的任何地方（图5）。据报道，ECPSS 缩窄后，AC 发生获得性门体分流的比例为 0-17.5%，TFB 发生比例为 5-18%，并且是严重 PH 的结果。 获得性门体分流的其他原因包括肝动静脉畸形、原发性门静脉发育不全伴PH、慢性肝炎和纤维化肝硬化。通过高阶影像或开腹探查术可以对获得性门体分流做出明确的诊断。不应尝试对获得性门体分流进行结扎以缓解 PH；治疗旨在缓解临床症状，与CPSS的药物管理类似。图 5. 使用渐缩环进行门静脉分流缩窄后形成的多个获得性分流（箭头）。
5. 长期术后护理
CPSS缩窄后仍需进行药物管理。对于接受 CPSS 缩窄治疗的犬和猫，应在术后 2-3 个月进行包括肝功能检测在内的实验室评估。如果结果在正常范围内且没有临床症状，患者应逐渐停止治疗。如果实验室检查结果异常，患者应在术后5-6个月复查。如果临床症状和/或异常实验室检查结果持续存在，应通过超声或计算机断层扫描血管造影评估患者是否存在持续分流。
6. 预后和结果
许多研究提供了有关CPSS 患犬和猫的预后、并发症和死亡率的信息。然而，它们在如何评估结果方面缺乏一致性。已经确定了结果的几个预测因素。手术时犬的年龄与术后死亡率或 CPSS 缩窄后的长期结果不相关。在使用 AC 进行手术治疗的 ECPSS 犬中，体重与术后死亡率或不成功的长期结果无关，而体重超过 10 kg 的 ICPSS 犬则具有更有利的短期结果。此外，贫血已被确定为 ECPSS 或 ICPSS 的负面长期预后因素。低蛋白血症、低白蛋白血症和 BUN 浓度升高是 ICPSS 犬的负面短期预后指标，而低蛋白血症和低 PCV 是负面长期预后指标。术前白细胞增多和中性粒细胞增多是 ECPSS 犬的长期负面预后指标。据报道，关于ECPSS 犬术前血清 BA 浓度水平与长期结果的相关性，存在相互矛盾的结果。在接受缝线结扎的 CPSS 犬中，结扎前、临时闭合期间的门静脉压力以及结扎后门静脉压力的变化与长期结果不相关。正如预期的那样，能够耐受分流血管完全急性结扎的犬比那些只能耐受部分缩窄的犬有更好的预后。在接受 AC 放置的 ECPSS 犬中，较高的门静脉压力和临时分流闭合期间门静脉压力的更大增加是长期负面结果的预后指标。然而，在最近的一项研究中，在临时分流闭合期间门静脉压力较大的犬的总体生存率显著增加。据报道，使用 AC 进行 ECPSS 缩窄的犬术后腹胀是一项负面的短期预后指标。发生 POS 的 CPSS 犬的短期和长期预后都很差。年长的犬和猫可能更容易受到 POS 的影响；然而，研究结果并不一致。据报道，ECPSS 患犬的围手术期死亡率在缝线结扎后为 2-32%，AC 缩窄后为 7%，TFB 后为 6-9%，而对于ICPSS 患犬缝线结扎后为 6-23%，AC 缩窄后为 0-9%，TFB 后为 27%。据报道， ECPSS 患猫的围手术期死亡率在结扎后为 4-20%，AC 缩窄后为 0-4.5%，TFB 后为 0-22%。
7. 结论
目前手术是 CPSS 的首选治疗方法，以重建正常的门静脉血流。已经提出了几种不同的手术技术，用于逐渐或急性缩窄CPSS。目前，最常用的技术AC和TFB。建议在术前稳定患者病情或无法手术时进行药物管理。药物治疗的目标是减少脑病毒素的产生和吸收，包括饮食调整以及抗生素和合成二糖（例如乳果糖）的使用。手术和药物治疗均可提高长期生存率；然而，接受手术治疗的 CPSS 犬比接受药物治疗的犬寿命更长。CPSS 缩窄后的主要并发症包括 POS、PH、临床症状复发和低血糖。尽管可能存在并发症，但 CPSS 缩窄手术后的预后通常对犬来说良好，对猫来说则较好。需要进行大型随机前瞻性研究来比较手术和/或药物治疗的疗效并验证结果。
