【临床干货】胰岛素给药笔VS注射器，哪个更推荐使用？

Ann Thompson， Patty Lathan，Linda Fleeman

杜宏超 译

摘要

胰岛素治疗仍然是所有糖尿病犬和猫的主要治疗。各种属均有多种胰岛素选择，包括兽用注册产品和人胰岛素制剂。胰岛素的选择取决于个体患者的需求。犬通常首选中效胰岛素，猫首选长效胰岛素。一旦选择胰岛素类型，应考虑最佳的胰岛素给药方法。传统使用胰岛素瓶和注射器，但胰岛素笔器械最近进入兽医市场。与标准胰岛素瓶相比，注射笔有不同的操作要求，包括：使用注射笔笔芯后，在冰箱外储存一些胰岛素制剂；预充注射笔，确保给予完整剂量的胰岛素；注射期间，将注射笔置于适当位置几秒钟。目前可获得多种不同类型的注射笔，具有半单位剂量、视力障碍患者使用的大刻度盘以及可显示上次胰岛素给药时间和剂量的记忆功能。胰岛素笔有可重复使用和一次性两种选择。注射笔与注射器相比有几项优势，包括改善了剂量准确度，尤其是低胰岛素剂量。

关键词：

糖尿病，糖尿病，犬，猫，NPH，甘精胰岛素，猪

引言

胰岛素治疗是糖尿病犬和猫管理的基础，已证实许多胰岛素类型有效。传统上，使用胰岛素注射器进行胰岛素给药，但在过去几年中，胰岛素笔随时可用。胰岛素注射笔设计用于未经正式医学培训的人员，目的是使测量和给予胰岛素剂量的任务更容易、疼痛更轻、更准确和精确。它们可为糖尿病动物及其所有者提供相同的获益。胰岛素注射笔的一个重要优势是消除了使用注射器测量胰岛素时的大部分混淆和困难。

对于准备治疗糖尿病犬或猫的临床医生而言，目前可用的胰岛素产品范围广泛且种类繁多，似乎是无法抗拒的。因此，他们可能倾向于使用传统的熟悉产品，而不是考虑可能为其患者提供临床获益或为所有者提供实际获益的新选项。本文旨在对目前可用于治疗犬和猫糖尿病的胰岛素产品进行全面概述。这将允许兽医为个体病例做出最适当和最实用的治疗选择。

现有胰岛素产品

大量的胰岛素制剂可供人用，但兽用的注册数量仍然只有两种（表1）。目前，许多人类糖尿病患者接受长效基础（无峰）胰岛素，餐时追加短效、快速起效的胰岛素推注，以控制餐后高血糖，试图模拟正常的胰腺胰岛素分泌。人糖尿病管理的这种转变导致许多中效胰岛素产品在几年前从市场上撤出。一些停用的胰岛素制剂在兽医实践中被超说明书使用，其停药需要许多糖尿病犬和猫患者改变胰岛素类型。

表1 胰岛素类型和注射笔

注：a 0.5U增量；b 1U增量。c2U增量。不同国家的笔芯、胰岛素类型和笔的可用性存在差异。缩略词：NPH = 低精蛋白锌胰岛素；PZI = 鱼精蛋白锌胰岛素。

目前注册兽用的胰岛素产品是Caninsulin®/Vetsulin®和ProZinc®。Caninsulin/Vetsulin是一种在猪中使用的胰岛素，在犬和猫中均有注册，已在全球销售多年。2009年，由于生产问题，美国的供应中断；2013年4月，重新引入美国市场，关于胰岛素的标签建议与给药前振荡不同。Caninsulin/Vetsulin的作用持续时间中等。ProZinc（勃林格殷格翰）是一种鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)产品，已注册用于猫，但也可用于管理犬的糖尿病。[1]该胰岛素制剂尚未在全球上市。两种兽用胰岛素类型在40 U/mL时的浓度低于人胰岛素。为了避免给药错误，建议始终使用U40注射器或生产商的胰岛素给药笔进行40 U/mL胰岛素给药。

兽医实践中使用的所有其他胰岛素产品均为超说明书处方。几乎所有这些胰岛素制剂的浓度均为100 U/mL（优泌林R®500 U/mL和德谷胰岛素200 U/mL除外）。几种类型的人胰岛素已广泛用于兽药，包括传统可用的胰岛素制剂，如常规胰岛素（结晶）、中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH或低精蛋白锌胰岛素）和NPH胰岛素混合物。最近，一些较新的人用制剂，包括甘精胰岛素和地特胰岛素，在治疗患有糖尿病的宠物方面获得了青睐。

一些较新的胰岛素制剂在兽医患者中使用的已发表信息有限。赖脯胰岛素、门冬胰岛素和赖谷胰岛素均为速效、短效重组人胰岛素。这些胰岛素产品用于人类糖尿病患者，而不是结晶胰岛素，因为它们的起效更快，这是理想的，因为它们可以在餐时而不是30 min前给药。糖尿病酮症酸中毒犬以恒定速率输注时，赖脯胰岛素与结晶胰岛素一样安全有效。[2]如果结晶胰岛素在未来从市场上退市，则赖脯胰岛素可作为兽医患者的替代药物。

NPH是目前唯一可用的中效人胰岛素，已经用于治疗犬糖尿病。[3] NPH胰岛素混合物如Mixtard 30/70®或优泌林30/70®在一些国家可用，并且与中效胰岛素作用相似。这些胰岛素产品含有30%速效普通胰岛素和70%中效NPH，每日给药2次。可在进食时给予，因为常规胰岛素可迅速控制餐后高血糖。

可用的长效（基础）胰岛素制剂为甘精胰岛素和地特胰岛素。最近，Eli Lilly获得了在欧洲上市甘精胰岛素Abasria®的许可。在糖尿病猫中，甘精胰岛素和地特胰岛素均显示出良好的血糖控制。[4-6]由于静脉注射或肌肉注射时，甘精胰岛素的药代动力学特征与普通胰岛素相同，因此甘精胰岛素也用于治疗猫患者的酮症酸中毒。[7]甘精胰岛素或地特胰岛素可用于治疗犬糖尿病，尽管认为这些长效胰岛素产品在犬中的预测性低于中效胰岛素。其他值得一提的是的胰岛素制剂有Degludec（Tresiba®，诺和诺德）和Afrezza®（赛诺菲和MannKind）。Degludec胰岛素是一种超长效胰岛素，在欧盟和日本获批上市。它是一种人重组胰岛素，可持续42小时，有100 U/mL和200 U/mL制剂可供选择。与甘精胰岛素相比，德谷胰岛素可降低夜间低血糖。[8]Afrezza是最近获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准的重组人普通胰岛素的干粉制剂。这是一种速效胰岛素，与基础胰岛素联合使用。胰岛素为冻干粉，通过吸入器给药。一旦与肺接触，胰岛素即溶解，并被迅速吸收。饭后吸入本品，以控制餐后高血糖。不推荐在有基础呼吸系统疾病的患者中使用，对呼吸系统的长期影响尚不清楚。一项研究表明吸入胰岛素在健康猫中有效；然而，由于活动持续时间较短，作者注意到吸入胰岛素不可能是猫中有效的唯一治疗方法。[9]据作者所知，尚未对这些胰岛素产品进行过糖尿病兽医患者的研究，目前这些产品在兽医患者中的使用似乎有限。

糖尿病犬的胰岛素治疗

从历史上看，犬中最常用的维持胰岛素类型是NPH和中效胰岛素。但是，在过去几年中，已经探索了其他胰岛素选择，部分是由于可获得更新的人用胰岛素类似物（如地特胰岛素和甘精胰岛素），部分是由于间歇性可获得缓慢胰岛素。最近的犬类研究对NPH、猪胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素和重组人PZI胰岛素制剂的使用进行了评估。不幸的是，由于后勤原因，尚未发表比较不同类型胰岛素在糖尿病犬中疗效的大型对照研究。

NPH胰岛素以Hans Christian Hagedorn的名字命名，Hans Christian Hagedorn发现胰岛素中添加鱼精蛋白可延长其活性。犬中NPH的作用持续时间是4-10小时。[3]虽然NPH胰岛素是一些临床医生的首选胰岛素，但是一些犬的活性持续时间太短，不能每日2次给药。推荐的起始剂量为0.25–0.50 U/kg，每12小时一次。在一项纳入了控制良好的糖尿病犬的研究中，NPH胰岛素的平均剂量是每12小时0.63（范围0.40–0.97）U/kg。[3]

NPH是一种由非致病菌制成的重组人胰岛素；使用的菌株取决于商品名。诺和灵N®和优泌林N®分别通过改良的酿酒酵母和大肠杆菌生物合成，是“生物类似药”。[10,11]胰岛素产品的结构相同。然而，兽医信息网络报告，由于一些门店的诺和灵N成本下降，因此人用药剂师未要求用诺和灵N替代优泌林N后，血糖控制发生明显变化。[12]尽管犬的糖尿病调节发生改变还有其他几个可能的原因，并且没有已发表的研究评估更换生物类似胰岛素制剂后调节的变化，在可能的情况下，患者继续使用相同品牌的胰岛素似乎是谨慎的。

由于猪胰岛素与犬胰岛素具有相同的氨基酸序列，因此猪长效胰岛素锌混悬液（美国为Vetsulin；其他地方均为Caninsulin）是犬的合理选择。它含有65%结晶锌胰岛素和35%无定形锌胰岛素（尽管在一些国家仍通过常规产品标签描述了两种组分的比例，分别为70%和30%），在犬中导致胰岛素浓度在4小时和11小时出现两个峰值，并持续约16小时。[13,14]因此，大多数犬每日两次给药是必要的，推荐起始剂量为0.25–0.50 U/kg，每12小时一次。由于猪胰岛素混悬液中含有两种类型的胰岛素，因此生产商建议给药前剧烈摇晃猪胰岛素锌混悬液。

地特胰岛素(Levemir®)是一种长效重组胰岛素类似物。其作用时间延长是由于其与白蛋白结合并缓慢从白蛋白中释放。关于地特胰岛素用于糖尿病犬的数据很少，但两项小型研究报告了对高血糖的有效控制，但其中一项研究中10只犬中有4只发生低血糖（或可能与低血糖相关的临床体征）。[15,16]在NPH或猪长效胰岛素作用持续时间太短的犬中，地特胰岛素似乎是一种有前景的用药选择，但家中主人必须密切监测血糖浓度，以避免低血糖。地特胰岛素在犬中的作用比在人中更强。在地特胰岛素的生产过程中对胰岛素分子进行的修饰（使其能够与白蛋白结合）使地特胰岛素与人胰岛素受体的结合率仅为人胰岛素的25%。因此，生产的市售制剂每单位胰岛素是其他胰岛素制剂的4倍（24 nmol，而其他胰岛素制剂为6 nmol）。但是，地特胰岛素与犬胰岛素受体的亲和力似乎高于与人类受体的亲和力。[17]因此，糖尿病犬的推荐起始剂量为0.1 U/kg，每12小时一次。因此，在较小的犬(< 10 kg)中使用地特胰岛素是有问题的，并且通常不实际。

甘精胰岛素（来得时®）是一种长效、重组胰岛素类似物，可形成皮下微沉淀，允许缓慢吸收和延长活性持续时间。在人体中，甘精胰岛素被称为“无峰”。两项已发表的研究对其在自然发生糖尿病的犬中的使用进行了评价。一项研究发现几乎所有葡萄糖曲线的最低值均不可预测，而另一项研究发现平均最低和最高血糖浓度之间无差异（无峰值）。入组时，Hess和Drobatz研究中的犬也接受高可溶性纤维饮食，这可能导致不同的结果。[15,18]两项研究均得出结论，在犬中使用甘精胰岛素可获得良好的糖尿病控制。研究结束时的中位剂量为0.5-0.6 U/kg，每12小时一次，其推荐起始剂量为0.3 U/kg，每12小时一次；但是，这些作者发现0.25–0.50 U/kg，每12小时一次的范围与其他类型的胰岛素（地特胰岛素除外）相似，在临床上是适当的。

重组人鱼精蛋白锌胰岛素(rhPZI，ProZinc)是一种长效胰岛素，在美国获得FDA批准用于治疗猫（但不是犬）糖尿病。市售的牛肉/猪肉源PZI不再可用。一项小型研究发现，rhPZI在17只糖尿病犬的大多数中可有效控制血糖，尽管作用持续时间延长（一些犬中胰岛素给药后最低10-12小时）可能导致一些犬发生低血糖。[19]在研究结束时，rhPZI的中位剂量为0.9 U/kg，在犬中的推荐起始剂量为0.5 U/kg。虽然甘精胰岛素和rhPZI通常都不推荐作为犬的一线胰岛素治疗，但是NPH或猪中效胰岛素的作用持续时间太短时可以选择它们。犬胰岛素治疗的推荐起始剂量见表2。

表2 推荐的犬和猫胰岛素起始剂量

注：对于消瘦或超重动物，应使用估计的理想体重而不是实际体重。缩略词：NPH = 低精蛋白锌胰岛素；rhPZI = 重组人鱼精蛋白锌胰岛素。

糖尿病猫的胰岛素治疗

目前，在猫中最常推荐使用的胰岛素制剂为甘精胰岛素、rhPZI和猪长效锌混悬液，还对地特胰岛素进行了评估。虽然过去一直使用NPH，但是猫的活动持续时间（少于8小时）短于每日2次给药。[20]

甘精胰岛素、rhPZI、猪长效胰岛素和地特胰岛素每日2次给药在猫中均显示可达到血糖控制。[5,21-23]推荐的起始剂量通常为0.25-0.50 U/kg，每12小时一次（四舍五入至最接近的单位，通常每12小时≤2 U/猫）。值得注意的是，由于不同物种的代谢不同，地特胰岛素在猫中的效力不如在犬中的效力，因此建议在猫中使用标准剂量。推荐的猫胰岛素起始剂量见表2。

除了可用性、易用性和费用，影响糖尿病猫胰岛素选择的一个主要因素是缓解率。已使用这些胰岛素类型中的每一种记录缓解。一项小型研究显示，甘精胰岛素的缓解率高于PZI或猪中长胰岛素。[6]然而，验证这些结果的更大型研究尚未发表，其余评价糖尿病猫缓解率的研究在诱发和伴随疾病、糖尿病持续时间、饮食、监测频率和其他因素方面的控制差异很大，使得比较胰岛素类型的影响极其困难。例如，Roomp和Rand研究显示，当主人每日至少三次检查血糖浓度并根据算法调整甘精胰岛素剂量时，喂食低碳水化合物饮食的猫中的缓解率为64%，而使用地特胰岛素的相似方案时，缓解率为67%。[22] Bennett et al在接受低碳水化合物饮食的猫中达到了相似的缓解率(68%)，采用临床参数和果糖胺浓度进行监测，大多数猫接受PZI。[24]在一项回顾性研究中，Zini et al报告在猫中使用猪胰岛素的缓解率为56%，在猫中使用甘精胰岛素的缓解率为72%，但由于研究的回顾性性质，饮食和监测程序未得到控制。尽管在饮食控制和监测方面存在不稳定情况，但这些研究表明，甘精胰岛素（很可能是地特胰岛素）可促进糖尿病猫中最高的缓解率，尤其是当使用低碳水化合物饮食并进行密切监测时。然而，PZI和猪胰岛素均可使缓解率达到。50%。在许多国家，rhPZI目前以ProZinc上市，但过去PZI的商业化生产是间歇性的。因此，许多复合药房提供了自己的制剂。由于是复合制剂，这些产品尚未获得FDA批准。但是，美国药典(USP)是一个为制药工业设定标准的独立组织，为PZI设定了质量标准。近期一项研究评价了来自12家不同配制药房的瓶装PZI的各种USP质量标准，每种产品在4个不同时间点使用3瓶。评价的质量标准包括内毒素含量、pH值、锌含量、胰岛素含量和可能影响胰岛素药代动力学的其他因素。研究发现，在检测的所有药瓶中，只有一种产品符合所有USP质量标准，使用这些复方胰岛素产品可能导致血糖控制不一致。[26]因此，不推荐使用复合胰岛素。

在较小的兽医患者中使用胰岛素通常导致兽医考虑稀释胰岛素。但是，胰岛素注射笔在需要较低剂量胰岛素的患者中的准确性和易用性降低了稀释的需要。对于一些人胰岛素制剂，如常规和NPH（例如，优泌林R、优泌林N和诺和灵N），可从生产商购买稀释剂和无菌小瓶，所得稀释混悬液可使用长达30天。或者，普通胰岛素和NPH胰岛素可以用生理盐水稀释后立即使用，但是由于稳定性问题，不应该再保存更长时间。推荐的标准稀释度为1:10(10 U/mL)。对于甘精胰岛素，微沉淀的形成具有pH依赖性，并且由于其将显著改变药代动力学并使其与常规胰岛素相似，因此不建议稀释。无法获得地特胰岛素或猪长效锌混悬液稀释的信息，因此不建议稀释。[27]

胰岛素注射笔：为什么要使用它们？

胰岛素注射笔已被证明可减少与胰岛素给药相关的焦虑、不适和社交尴尬。在一项对1300多名糖尿病患者使用注射笔和胰岛素注射器进行比较的研究中，90%的人报告注射笔无疼痛或疼痛轻微，相比之下，50%的人报告使用标准注射器。[28]在同一项研究中，92%的注射笔使用者认为这些注射笔易于使用，相比之下，39%的注射器使用者认为这些注射笔易于使用，91%的人会将注射笔推荐给其他人。

与胰岛素注射器相比，尤其是低剂量胰岛素时，注射笔具有更大的剂量准确度。与我们的许多兽医患者相同，使用低剂量胰岛素（通常低于5 U）治疗糖尿病婴儿和儿童。在这些患者中，给药准确性至关重要，因为药物过量可能导致低血糖。与宠物的情况相似，婴儿不能说他们正在发生低血糖，因此在出现更严重的症状之前可能会被忽视。多项研究显示，与注射器相比，使用注射笔可增加给药准确度。在这些研究中，儿科护士或有使用注射器经验的人员都会抽取胰岛素剂量。在一项研究中，对三种不同的注射笔与胰岛素注射器进行了比较。[29]目标剂量为1 U。注射笔剂量的变化范围为0.92 U至1.10 U，而注射器的变化范围为1.23 U至1.34 U。在所有准确度研究中，注射器倾向于过量使用低体积的胰岛素。

Casella et al证实，当儿科护士尝试给予平均0.5 U注射器剂量时，抽取了几乎两倍的预期剂量。[30,31]注射器可能难以使用，尤其是对于视力或灵巧度存在问题的患者。有些注射笔的特征包括可听到咔哒声，因此，如果无法很好地观察到数字，则可对点击次数进行计数，以确保拨动正确的剂量。Innolet®设备（图1）专门为视力或灵巧度有问题的人制造，并有一个大刻度盘，使单位数量容易看到。随着注射笔的进步，增加了一些功能，例如拨号和记忆功能，记录每次注射的时间和日期。在某些注射笔中，剂量刻度盘不能向后移动；如果剂量过高，需要将剂量调高，然后设定正确的剂量。在更新的注射笔中，刻度盘可以上下移动。许多注射笔还具有一种功能，即不允许将胰岛素的剂量设定为高于笔芯中剩余的胰岛素量。具有记忆的注射笔也可用于兽医患者，尤其是家庭中多人注射宠物的胰岛素。注射笔可以显示末次给药的单位和时间；这可能降低兽医患者双倍给药的风险。预充胰岛素的一次性注射笔（图2）有时是兽医患者最实用的选择，因为其处方简单，开始给药仅需供应注射笔针头。但是，可接受胰岛素笔芯的可重复使用注射笔可提供额外获益，例如0.5 U剂量增量（图3）或使用兽用注册胰岛素产品（图4）。

图1 带有大剂量选择器刻度盘的Innolet®注射笔，用于视力障碍或灵巧活动能力受损的患者（底部），与标准程度更高的注射笔（来得时®）（顶部）相比。

图2 例如，预充式一次性胰岛素给药笔，来得时SoloStar®。注：(A)带帽注射笔。(B)去掉笔帽的注射笔。(C)关闭深灰色剂量选择器刻度盘和注射笔末端的紫色释放按钮。(D)针尖。(E)带有针头的笔尖。

图3 可装载3 mL胰岛素笔芯并以0.5 U增量递送剂量的人类儿科可重复使用胰岛素注射笔实例。注：(A)HumaPen Luxura HD®（礼来）。(B)关闭HumaPen Luxura HD注射笔末端的银色剂量选择器刻度盘和释放按钮。(C)NovoPen 3Demi®（诺和诺德）。(D)NovoPen 3Demi，移去笔帽，胰岛素笔芯和针头就位。

图4 VetPen®与Vetsulin®/Caninsulin®联用。注：(A)VetPen(MSD Animal Health)。(B)VetPen，去除笔帽，针头就位。(C)装有2.7 mL胰岛素笔芯的VetPen。

胰岛素使用注射笔正确储存和给药有6个步骤：[32]

1. 每次注射均放置新的针头
2. 一旦针头连接，每次注射前预充注射笔
3. 在给药期间将注射笔固定在推荐（生产商）时间
4. 注射笔贮存时不应带有针头
5. 在推荐（生产商）温度下储存注射笔
6. 在推荐（生产商）使用日期后丢弃注射笔小瓶或注射笔。

这些建议背后的原因是，如果处理不当，笔芯容易积聚空气。如果将针头留在注射笔上，空气会进入笔芯，这也会增加细菌污染的风险。这也是预充背后的基本原理。1个或2个单位的剂量刻度盘，笔尖朝上；这被称为“air shot”（图5）。根据需要重复排气数次，直至胰岛素液滴从针尖喷出。预充确保将胰岛素而不是空气注入患者体内。对胰岛素气枪造成的预期浪费是一种误解。一项比较使用小瓶和注射器与注射笔和笔芯的人胰岛素损耗的人体研究显示，使用注射笔的人胰岛素的总体损耗减少约30%。[33]使用注射笔减少胰岛素损耗被认为是给药时准确度提高所致。由于注射笔装置的机械性质，一旦注射笔展开，可能需要几秒钟才能进行胰岛素给药。不同的器械具有不同的胰岛素给药时间，因此应遵守生产商的建议。如果过早拔出针头，患者可能用药不足。大多数兽医客户没有手持注射笔5-10秒的问题，但是如果遇到问题，请参见下面的故障排除章节。在一项尚未发表的研究（Stewart et al，未发表的数据，2014）中，为了确定猫对胰岛素笔10秒注射的耐受程度，30/36只正常猫只需使用甘精胰岛素笔注射生理盐水10秒，仅需被动约束（无擦伤）；另外6只猫只需轻轻擦伤即可进行10秒注射（主要是为了防止其从检查台上跳下；图6）。一旦使用，大多数生产商建议将注射笔避光储存在室温25 °C或77°F以下。温度波动大可能影响胰岛素的活性和浓度。笔芯内相关的压力变化可能导致空气积聚或胰岛素通过针孔从笔芯漏出。糖尿病患者还报告与在室温下注射胰岛素相关的疼痛减轻。胰岛素使用至推荐时间后丢弃是为了维持正确的胰岛素效价并降低污染风险。经过谨慎处理和冷藏储存，建议至少有一些胰岛素制剂可以安全使用3-6个月。但是，应谨慎偏离生产商的建议，如果胰岛素变色或比平时更浑浊，必须建议畜主丢弃。

图5空气喷射。1个或2个单位胰岛素刻度盘，笔尖朝上。这可确保注射笔正确操作，并将胰岛素而非空气注入患者体内。

图6在模拟胰岛素给药期间，猫以最小的保定静坐5-10秒。

注射笔与注射器的成本

可重复使用注射笔的初始设置可能高于注射器，但不同国家的注射笔和胰岛素制剂的成本存在显著差异，人胰岛素生产商通常会免费提供可重复使用的注射笔。注射针的成本类似于或低于胰岛素注射器的成本（可能因国家而异），因此处理的持续成本相当。

每12小时接受2U甘精胰岛素的一只猫将在28天内使用224U的300U预充式胰岛素给药笔（包括空射）。这将导致在28天后丢弃小瓶时，通过空气喷射产生112U胰岛素和76U未使用胰岛素“浪费”。但是，对于打开的10 mL甘精胰岛素药瓶，也有相同的建议。同一只猫将使用112U的1000U小瓶（假设注射器精确给药，针头中心损耗可忽略不计），当首次使用后28天丢弃小瓶时，导致888U未使用的胰岛素损耗。

胰岛素注射笔的一个好处是胰岛素药瓶更小，因此更换更频繁。这将减少长期使用一个胰岛素瓶时胰岛素可能失活的风险。例如，每12小时接受2 U Caninsulin/Vetsulin的犬将在6周内使用252 U（包括空射）。每2.7 mL小瓶含108U，因此整个小瓶将在6周失效日期之前使用。假设注射器给药准确且针头接口损耗可忽略不计，同一只犬将使用168U注射器给药，因此4 mL 160U小瓶将持续几乎整个6周，而如果使用10 mL 400U小瓶，则232U将需要在失效时丢弃。

可用的注射笔

根据糖尿病患者的具体要求选择适当的胰岛素类型后，即可选择注射器、小瓶或注射笔或笔芯。下表是列出当前可用注射笔及其特征的指南。

Caninsulin/Vetsulin是唯一一种兽用胰岛素产品，也有供兽医患者使用的胰岛素笔。有两种规格的注射笔可用，最大8u/剂VetPen®(0.5-8.0U)，剂量增量为0.5U，最大16u/剂VetPen(1-16U)，剂量增量为1u（图4）。这些注射笔是塑料材质但可重复使用，已经检测了多达3000次使用，对于一名每天注射两次胰岛素的糖尿病患者来说，使用时间超过4年。一旦选择了剂量，注射笔刻度盘不能旋回至较低剂量，指导用户不要用力旋回，因为这可能会损坏注射笔。建议丢弃错误剂量的胰岛素，然后选择正确剂量。一旦使用，注射笔可贮存在冰箱中或室温下，温度不高于25 °C或77°F，尽管各国的药物法规不同，但贮存建议也不同。胰岛素笔芯应在使用6周后丢弃。建议在VetPen给药期间将针头在皮肤中停留5秒。

与诺和诺德胰岛素配合使用的注射笔

一次性预充式诺和诺德注射笔包括Innolet注射笔、FlexPen®和FlexTouch®。Innolet注射笔具有较大的人体工程学表盘，使其易于用于存在视力问题或灵巧活动问题（如关节炎）的患者（图1）。其最大给药剂量仅为50 U。Flexpen是一种标准塑料笔式装置，其最大给药剂量为60 U。FlexTouch是一种新型弹簧负载的一次性注射笔，其最大给药剂量为80 U，目前仅地特胰岛素可用。

可重复使用的NovoPen®注射笔包括NovoPen 5、NovoPen 4、NovoPen 3Demi（图3 C和D）、NovoPen Junior和NovoPen Echo。NovoPen 4(1-60 U)可分发完整单位的药物，已证明5年的给药时间内其是准确的，并在给药结束时发出咔哒声（有助于了解给药时间）。NovoPen 5(1-60 U)具有相同的特征，但注射笔末端有一个数字刻度盘，显示末次给药和给药后的小时数。NovoPen 3可输送完整的单位(2-70 U)。可递送一半剂量单位的注射笔包括NovoPen 3Demi(1-35 U)和NovoPen Junior(1-35 U)，NovoPen Echo(0.5-30 U)具有数字刻度盘和存储器的特殊功能。所有诺和诺德注射笔均设计与NovoFine®或NovoTwist®针头配合使用，尽管也有通用针头可用。建议在NovoPen注射笔给药期间，将针头在皮肤中停留6秒。

与Eli Lilly胰岛素一起使用的注射笔

KwikPen®注射笔为一次性预填充式，可递送完整单位1u-60u。可重复使用的注射笔为HumaPen Savvio®、HumaPen Memoir®、HumaPen Luxura®和HumaPen Luxura HD®（图3A和B）。HumaPen Savvio可提供高达60u的整个单位，并提供大量颜色。HumaPen Memoir可提供高达60 U的整个单位。其具有数字面部和记录最后16次给药的存储器。HumaPen Luxura HD提供的半单位剂量范围为0.5 U-30 U，而HumaPen Luxura提供的全单位剂量范围为60 U。HumaPen Luxura提供的全单位剂量在一些国家不再可用。Becton,Dickinson,and Company的针头推荐用于礼来公司的所有注射笔，但有通用针头。在礼来注射笔给药期间，建议将针头在皮肤内停留5秒。

赛诺菲胰岛素笔

与赛诺菲胰岛素一起使用的注射笔包括一次性SoloSTAR®注射笔，以80 U的剂量给药整个单位。ClickSTAR®(1–80 U)、ALLSTAR®(1–80 U)和JuniorSTAR®(1–30 U)均为可重复使用的注射笔。JuniorSTAR注射笔的优点是可输送一半单位的胰岛素，但其可输送的最小剂量为1 U. Owen Mumford，生产的Autopen®可与赛诺菲胰岛素产品一起使用。Autopen以1u或2u的增量分配胰岛素，分别增加至21u或42u。这种注射笔的胰岛素释放部位与VetPen相似，而不是像大多数人用注射笔一样的顶部。赛诺菲注射笔可与Becton,Dickinson and Company的针头配合使用，Autopen可与Owen Mumford的针头配合使用，但也有通用针头可用。建议在赛诺菲注射笔给药期间将针头在皮肤中停留10秒。

注射笔针头通常为29-32号，长度不同，范围在4 mm-12.7 mm之间。目前人用药品中推荐使用较短的注射笔针头；但是，兽药患者推荐使用较长的10-12.7 mm针头。犬、猫的皮下注射技术与人不同，如果对于兽人来说针头太短，有皮内注射胰岛素的风险。一旦将胰岛素瓶装入注射笔或使用预充式注射笔，通常应在室温下（低于25 ℃或77℉）避光储存在冰箱外。然而，生产商的说明有所不同，应始终遵循。如果大多数小瓶变色，建议在28天后或更早时间丢弃。重要的是，所有用户均可参考个体产品说明书以获得具体建议，因为一些胰岛素制剂推荐小瓶在10天或42天后丢弃。[35]

改善畜主依从性的技巧

如果所有者与管理病例的临床医生之间有密切的关系，并且治疗和监测方案适当的个体化，则依从性显著改善。胰岛素给药笔的操作只是新诊断糖尿病宠物的主人必须习惯的治疗许多方面之一。兽医必须投入时间对畜主进行有关糖尿病及其管理的教育，并在畜主建立实用常规时提供支持和指导。在家庭环境中开始治疗时，随访沟通尤为重要。虽然书面说明非常有用，且经验丰富的兽医技术人员可提供宝贵的支持，但畜主也经常需要直接向其兽医提问或讨论个人关注的问题。

解决宠主的问题

主人通常非常担心治疗糖尿病宠物对其生活方式的潜在负面影响。常见的担忧包括：当糖尿病犬或猫与朋友或家人一起离开时遇到困难，担心低血糖的可能性，以及担心如何适应宠物治疗方案的社交和工作生活。[36,37]许多人也对不得不注射的前景非常恐惧。

选择使用胰岛素给药笔有助于解决上述许多问题。与使用注射器相比，宠物主人更可能已经熟悉使用注射笔给药。例如，与儿童一起工作的人经常接受肾上腺素自动注射器(Epi-Pen®)使用培训，参加体外受精项目的女性使用给药笔给予激素治疗，糖尿病患者通常使用胰岛素给药笔而不是注射器。因此，所有者经常发现胰岛素给药笔的面对面程度低于注射器，并承认要求朋友或家人学会使用更容易。与注射器相比，许多人理解给药更准确，意外过量的风险显著降低，这让他们松了一口气。

指导畜主如何使用胰岛素剂量注射笔

始终需要与动物主人和糖尿病宠物进行面对面咨询。重要的是，绝不能假设任何人都知道如何使用胰岛素给药笔，即使他们声称自己有经验。强烈建议不熟悉胰岛素给药笔的兽医在咨询犬所有者之前查阅生产商的说明，并组装和检测注射笔。

胰岛素注射笔的功能相似，尽管存在微小差异。生产商提供了有用的书面说明，可在咨询期间用作指南，随后可供家中的畜主参考。指导畜主使用注射笔时，也可使用以下检查表：

熟悉注射笔的部件，包括剂量选择盘和释放扳机的操作。

练习单手操作注射笔。对大多数人来说，最舒适的方法是四指握住笔抵住手掌，然后用拇指按动扳机。

对于可重复使用的注射笔，应将胰岛素笔芯装入注射笔。预充式胰岛素注射笔无需进行该步骤。

每次注射前始终混合胰岛素，通常是将注射笔滚动10次，然后将注射笔上下颠倒10次。这对于胰岛素混悬液，如Can-胰岛素/Vetsulin(MSD Animal Health)至关重要，但也适用于溶液，如来得时（甘精胰岛素）胰岛素(Sanofi)。

准备胰岛素给药笔。将针头连接到注射笔上，按照生产商的说明使用剂量选择器调节1或2个单位的预充剂量，垂直握住注射笔，针头向上，按压释放按钮。目标是使胰岛素从针尖中喷出。如果未观察到水流，则必须再次对注射笔进行预充，直至达到该目的。首次插入笔芯时，可能需要对注射笔进行多次预充。这一过程可确保系统内没有空气，并确保注射笔能够正常工作。

按照宠物的处方剂量操作注射笔。使用剂量选择器拨动推荐的剂量，然后用一只手握住注射笔，推动释放杆。建议畜主记录注射笔给药时间可能会有所帮助，因为这为注射期间针头必须留在动物皮肤内的时间提供了实用指南。

最后，当他们使用胰岛素给药笔进行首次注射时，观察畜主技术。法律顾问建议连续使用4个步骤来加快该过程：轻轻捏起宠物皮肤；将针头滑过皮肤；按压释放器；拔出针头。

检查剂量选择器刻度盘是否返回到“0”位置，确认输送了完整的胰岛素剂量。请注意，将针头从注射部位拔出后，针尖出现一滴胰岛素是正常现象。如果发现药液下降，则无需担心未输送完整剂量。

与注射器和针头相比，针头恐惧症患者在处理胰岛素给药笔时通常更舒适。然而，大多数注射过程中最常见的部分是将针头插入皮肤，注射笔给药时仍需要这样做。可以帮助畜主应对这种情况的一个提示是在皮肤上覆盖大量毛发的区域注射，因为这样可以保护针头进入皮肤的视觉。因此，不推荐常规剪掉毛发上的窗口以辅助注射技术指导，因为这会使针头恐惧患者更不适。有时也可能给人造成一种错误的印象，即剔除注射部位是首选注射部位，因此不鼓励畜主正确轮换注射部位。

具有攻击性犬的注射

对于新诊断为糖尿病的犬的所有者而言，这可能是最具挑战性的情况，建议其咨询兽医行为学家。在大多数情况下，采用基于监护人的培训方法教会犬胰岛素注射的依从性。在每次注射后，如果犬获得最喜欢的东西（例如食物、球、放置铅行走），则需要试验方案。通常在初始阶段至少有两个人在场。通常要求犬静坐和停留，然后向其展示其最喜欢的东西。当犬完全专注于自己最喜欢的事情时，注射给药，而其他人给犬注射最喜欢的事情。通常可以通过在犬进食时指导犬主人注射来获得成功。一些犬需要用鼻罩。训练犬接受口鼻部给药，方法是在口鼻部给予治疗，然后在犬进食治疗时轻轻系紧。注射后，立即移除口鼻部，并给予另一个奖励。

由于最初依从治疗的犬通常在1-2周后的某一时刻表现出攻击性，因此严格遵守基于奖励的训练程序大约持续3周似乎很重要，并且似乎，如果当时未能成功，则长期依从注射治疗，未出现问题。

故障排除

胰岛素剂量笔无法正确预充

使用后针头弯曲

如果在注射过程中移动，注射笔针头会弯曲而不是断裂。解决方案：无需采取任何措施。胰岛素全剂量可以通过弯曲的针头给药。

注射后针尖出现一滴胰岛素

这是正常现象。有时液滴会分散到动物的皮毛中，其他时间可见针尖。解决方法：用手指抚摸注射部位，确保注射部位没有被胰岛素弄湿。如果皮肤表面感觉干燥，则表示已注射完全部剂量。

剂量选择器刻度盘没有返回到“0”位置

由于未完全按下释放触发器，尚未输送全部剂量。解决方案：剩余剂量可再次注射。重要的是，在注射剩余剂量之前，使用相同的针头，不要再次预充注射笔。为了避免意外的胰岛素过量，最安全的方法可能是指导畜主不要“增加”他们认为尚未完全给予的胰岛素剂量。

注射笔能够正确预充，但是在注射过程中很难按压释放杆。

这通常意味着将胰岛素注射到皮肤或其他组织中，而不是皮下空间。解决方案：审查畜主注射技术。还建议检查注射笔针头。大多数品牌的注射笔都适合大多数胰岛素给药注射笔，所有者可能从兽医以外的来源获得针头。糖尿病患者通常使用比推荐的犬和猫用针头（10或12 mm长的注射笔针头）短很多的针头（例如，4、6或8 mm长）。这些较短的针头有时不会一直穿过皮肤，导致胰岛素的皮内给药。

胰岛素似乎无效

非预期低血糖

每次注射前，胰岛素混悬液未充分混匀。解决方案：审查畜主注射技术。

结论

胰岛素注射笔不适用于所有糖尿病患者，也不适用于所有兽医患者。考虑到这一点，与标准的注射瓶和注射器胰岛素给药方法相比，注射笔具有许多益处，包括改善剂量准确度、减少给药疼痛和潜在的更少胰岛素损耗。护理糖尿病患者的兽医需要了解这种胰岛素给药方法，并熟悉现有产品，尤其是生产商关于胰岛素及其给药装置的建议。在实现改善其宠物血糖控制的联合目标中，告知我们的客户正确的程序至关重要。