猫下颌骨骨折占所有猫咪骨折病例的14.5%，最常见的原因是道路交通事故、高处坠落或被其他动物咬伤。最近一项关于猫颅颌面创伤骨折分布的研究报告称，下颌尾部最容易受到影响，该区域包括下颌升支（包括冠突）、角突、髁颈和髁头。下颌骨折需要进行准确的解剖重建，以恢复正常的咬合和无痛功能，只要2毫米的错位就会导致下颌无法闭合或导致颞下颌关节骨关节炎。
钛合金微型钢板进行内固定 (ORIF) 是治疗人类下颌骨尾部骨折的标准方法。该技术可准确复位骨折以恢复解剖关系，良好固定骨折以提供稳定性，早期安全地恢复功能，更容易维护患者的气道和口腔卫生，改善营养。在兽医颌面外科手术中，由于手术通路困难、下颌骨表面积小、骨骼薄，以及植入物轮廓塑造复杂等因素，使用微型钢板进行内固定治疗猫下颌骨尾部骨折的报道较少。在人类髁颈和髁下骨折中，已经通过利用三维模型进行术前钢板塑形和开发标准化三维解剖钢板等技术克服了类似的暴露、碎片尺寸小和保持骨碎片稳定性等困难，本文介绍新型三维解剖钢板在兽医学上的应用。
2018年，利物浦大学工程学院完成了下颌骨骨板设计。使用32只猫完整下颌骨的CT扫描三维图像来设计骨板形状，该骨板具有弯曲轮廓，以匹配解剖区域的形态，并且在升支前端和尾端边界以及下颌体腹外侧骨厚度较大的区域理想地放置螺钉。该产品选定的材料是钛合金 Ti-6Al-4V，因为它具有低弹性模量/高变形性、优异的生物相容性和增强的耐腐蚀性。根据升支高度分组生成三组（小：24.50–26.50 毫米；中：26.85–28.93 毫米；大：29.42–31.24 毫米），从而开发出三种不同规格骨板（图 1）。并对猫下颌骨骨折的临床病例进行三维数字模型骨折分析，以改进设计并评估板是否能有效固定骨碎片，提供足够的螺钉选项来稳定每块骨头（图 2）。骨板厚度仅为 1.2 毫米，螺丝孔使用1.5毫米皮质螺钉。
图1.Ramus骨板设计有右侧和左侧配置，尺寸有小、中、大
图2.重建后在升支解剖板设计上绘制的侧向骨折线
2.1 选择合适的骨板
下颌骨尾部骨折的诊断基于临床检查和CT扫描结果。每只猫的术前CT扫描用于打印对侧健康下颌骨的镜像三维模型，使用带有聚乳酸长丝的Ultimaker S3三维打印机。使用从 CT 图像中获取的测量值，在打印的模型上绘制骨折线。然后通过确定最适合最接近三维模型轮廓的尺寸来选择板的尺寸（小、中或大）（图3）。还将螺钉孔位置与模型上的骨折结构进行比较，以确保每个骨折碎片至少可以放置三枚螺钉。选择板后，如果需要，针对个别患者进行微小的轮廓调整。对三维打印模型进行消毒，以用作手术模板。
图3.打印对侧健康下颌骨的镜像三维模型，用于术前选择最合适的钢板尺寸、检查钢板轮廓并确保合适的螺钉放置
2.2 麻醉方案
术前用药:美沙酮（Comfortan；Dechra）0.2 mg/kg IV、美托咪啶（Sedator；Dechra）0.005 mg/kg IV 和氯胺酮（Narketan；Vetoquinol）0.5 mg/kg IV。全身麻醉通过静脉注射阿法沙龙（Alfaxan；Zoetis）或丙泊酚（Propoflo Plus；Zoetis）进行，以促进气管插管成功。麻醉维持是通过异氟烷（Isoflo；Zoetis）。局部麻醉通过超声引导下三叉神经阻滞进行，使用 0.5% 布比卡因（Marcain；阿斯利康）。术中以 0.01 mg/kg/min 的恒定速率输注氯胺酮，在手术开始前 30 分钟静脉注射头孢呋辛（Zinacef；葛兰素史克）20 mg/kg 或阿莫西林-克拉维酸（Augmentin；葛兰素史克）20 mg/kg，每 90 分钟重复一次，直至完成所有手术。所有患者均在术前 CT时或术后放置饲管。
2.3 手术通路
猫侧卧位，骨折的下颌骨置于上方，进行手术。剪掉毛发，对双侧下颌骨和同侧上颌骨、咬肌、颧骨、眶周和颞部进行无菌皮肤准备。用 0.12% 氯己定溶液 (Hexarinse; Virbac) 冲洗口腔。通过皮肤和皮下层，对身体尾部和下颌骨升支进行口外腹外侧手术入路，通常涉及通过二腹肌和颊肌附着处进行切口。根据骨折位置，将咬肌从其在下颌骨腹侧边缘的附着处抬起，或进行部分咬肌切开术，以便暴露。如果骨折可以复位，则定位板以检查是否已从三维模型中充分确定了大小和轮廓。当由于碎片较小或骨折粉碎性而无法轻易复位骨折时，使用预先选定的板作为引导，以操纵碎片并根据板的轮廓解剖复位骨折。用骨固定钳将板固定到位，使用1.1毫米钻头钻导向孔，并在尽可能多的孔中放入1.5毫米皮质螺钉，以完成板的固定（每个骨折碎片至少三颗螺钉）（图4）。所选螺钉长度比使用深度计确定的测量值大 1 毫米。选择此长度是为了避免在舌侧口腔黏膜穿孔，因为该区域的软组织覆盖较少。
手术部位分三层缝合，咬肌处使用 4-0 Glycomer 631（Biosyn；Ethicon）简单间断缝合，皮下和皮内使用 4-0 poliglecaprone 25（Monocryl；Ethicon）缝合。术后立即进行 CT 成像，以评估复位的准确性和螺钉的位置，并在麻醉恢复前检查咬合情况（图5）。
图4.两例术中照片显示钢板定位和螺钉置入情况
图5.术后即刻 CT 图像
2.4 术后护理
所有猫在住院期间接受美沙酮0.1–0.2mg/kg IV 或丁丙诺啡0.02mg/kg IV 和美洛昔康 0.05 mg/kg 联合治疗，出院后继续口服美洛昔康约 4 周。根据个别患者的需求提供额外的止痛药。所有患者均通过饲管喂食，直到它们自愿进食满足其全部静息能量需求。建议主人将猫关在室内 8 周，并且只提供软食。建议限制玩具和咀嚼硬物 6-8 周。
2.5 预后
术后至少进行8周随访，对CT图像进行评估，以确定植入物情况（例如螺钉松动或骨板固定失败）和骨折愈合情况，以确定骨矿物质密度增加和骨折线上桥接骨痂（图6）。评估的临床参数包括咬合、张口活动范围和任何慢性感染的证据。还根据患者的进展或并发症进行了其他评估。
图6.左下颌骨内侧CT图像（a）术前、（b）术后即刻、（c）术后8周
最常见的术后并发症是手术部位肿胀，所有13例病例均发生该并发症，并在7天内通过支持治疗消退。术后即刻并发症包括三叉神经下颌支神经传导阻滞 (n=2)、眼球后出血导致的眼球突出 (n=2) 和需要选择性拔牙的创伤性咬合 (n=1)。一只猫因自身创伤在术后 5 天出现部分伤口裂开，经医疗管理后二期愈合。长期并发症包括一只猫术后 10 个月口内骨板暴露，需要移除骨板，以及一只猫因并发创伤性损伤而出现颞下颌关节强直。
这是第一份关于使用 RAP 系统固定猫下颌骨骨折的报告。所有 13 只猫都成功治疗，恢复了功能性、无创伤性咬合。三维解剖板通常用于治疗人类的下颌骨髁下骨折。这些系统中的板是预先打印的，设计为与该区域复杂的地形特征相匹配。同样，RAP系统可以与猫下颌骨的轮廓完美匹配，从而可以使用ORIF治疗该位置的骨折。通过对健康猫科动物下颌骨的研究开发了三种板尺寸，优化了对该区域的精确适应性，可以从 RAP 中选择合适尺寸的骨板。在手术前确保选择合适的骨板尺寸和解剖学贴合度，使得骨板可用作术中碎片重新组装的指南。在具有粉碎和小而易碎碎片的棘手病例中，这种方法可以准确复位骨折并恢复无创伤性咬合。这体现了使用 3D 打印作为手术规划工具的优势。值得注意的是，RAP 制造商建议使用术前 CT 扫描测量的升支高度作为选择骨板尺寸的指南。尽管先前的文献报道了使用 ORIF 修复猫的下颌尾部骨折，但大多数研究往往侧重于外部骨骼固定器或各种形式的刚性或半刚性 MMF。这些包括改良的唇钮、双颌环抱和固定装置、犬齿复合粘接或胶带口套。这些技术都与多种并发症有关，包括患者耐受性差、辅助喂养时间延长、呕吐或反流后吸入风险以及术后错颌畸形、错颌愈合或不愈合。在我们用 RAP 系统治疗的病例中，肿胀是最常见的轻微术后并发症，发生在所有患者中，仅通过支持治疗即可缓解。两例术后立即出现球后出血，导致骨折修复同侧眼球突出。这被怀疑是手术期间钻头造成的医源性创伤所致。作者建议使用骨科钻头止动装置，以避免将来出现类似的并发症。两例眼球突出症均在48小时内通过眼部润滑和消炎镇痛得到缓解，在评估的随访期内未报告长期影响。本病例系列表明，与治疗猫尾部下颌骨骨折的其他报道技术相比，使用 RAP 系统的ORIF术后患者的发病率较低。先前使用 MMF 技术的研究中，严重并发症的发生率高达 20-57%。口内骨板暴露是本系列中观察到的唯一一例重大术后并发症，但该病例骨折愈合和骨愈合已经完成；因此，移除骨板对该病例的临床结果没有影响，需要对更大患者群体和更长随访时间进行进一步研究，以验证与先前报告的修复方法相比的并发症发生率。术后自愿进食的时间在1-25天之间。两只猫（病例5和6）的三叉神经下颌支神经传导阻滞可能是由最初的创伤引起的，由于抓取食物很困难，因此进食时间延长（分别为25 天和10天）。由于所有病例都存在多处颅颌面损伤，因此这些神经损伤在术前难以评估。有趣的是，这两例创伤的病因都是狗袭击，这可能表明，与高冲击力车辆创伤相比，穿透性挤压伤更容易引起并发创伤性周围神经损伤。需要进一步研究，以寻找创伤病因和神经损伤与猫颅颌面创伤之间的任何关联。两例神经传导阻滞病例在结合物理疗法和适当的镇痛治疗后，在 3-4 周内完全自行缓解。病例 9 在术后即刻 CT 成像中可见创伤性咬合。错颌畸形被认为是同时发生的颞下颌关节半脱位的结果，因为成像证实了RAP 系统实现了下颌尾部骨折。主人可以选择半刚性 MMF 或选择性拔牙，他们选择了后者。同一病例由于最初的创伤而出现面神经功能障碍，这很可能也导致了进食时间延长（15 天）。如果没有这三例因其他伤害而影响抓握食物能力的病例，术后进食时间在 1-7 天之间，大多数病例在 2 天内自主进食。在本系列病例中，使用 RAP系统对下颌骨折进行内固定，并发症发生率极低，且放射学和临床结果良好。精确的骨板解剖贴合和螺钉放置使所有病例的骨折复位准确。与以前描述的治疗这些骨折的技术相比，报告的结果令人满意。RAP系统为修复猫下颌尾部骨折提供了一种新颖而成功的方法。
