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来源：VET小柿子
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犬猫贫血特训营课程通知
基础信息：
• 一只5岁雄性已绝育拉布拉多犬，体重56kg（“Monty”）
• Monty因胸腔积液紧急就诊。
• 主人注意到Monty在大约6天前开始比平时喘的更多。
• 他一直是一个挑食的狗狗，但主人觉得最近几天他的食欲有所下降。
• 过去几天他活力下降，3天前他不愿意/无法与主人一起跑步（他通常每周跑一次）。
• 最近几天他在侧卧时有呼吸困难，但当他趴着或站立时似乎很舒服。两天前，他到首诊兽医处就诊。拍摄的X光片显示肝脏增大和胸腔积液。由于心脏被积液遮挡无法评估。血检结果显示除轻微的单核细胞增多症（1296）外，其他都无异常。
• 进行胸腔穿刺，移除70ml液体。液体送检显示为淋巴细胞性浆细胞性改性漏出液，比重为 1.026，WBC 2950/ul，RBC 20000/ul，蛋白质 4.1mg/dl。
• 怀疑心脏病，因此 Monty 被转诊到VMTH（大学教学医院）。
• 主人从小就开始养Monty，6月龄绝育。他以前有狐尾草病史，此外无其他病史。
• 定期免疫。
• 养在院子里，能够自由外出（但一般都是待在院子里）。
• 饮食是该品种干粮和罐头。
• 主人没有发现咳嗽、打喷嚏、呕吐或腹泻。
• 当前用药：阿莫克 375mg 2片 PO BID（2天前开始用）。
体格检查
补充高清颈静脉搏动的视频，非本病例的犬
问题
X光片如下：
DV
VD
右侧胸骨旁长轴切面
右侧胸骨旁短轴切面
问题1 因全身性静脉压升高引起的肝静脉增大提示什么？
A.肺水肿
B.右心衰
C.肝硬化
D.三尖瓣反流
问题2 全身性静脉压升高的同时有少量心包积液，但没有右心疾病的证据，提示：
问题3 右心室舒张末期压力升高提示：
A. 右心衰
B. 舒张功能障碍
C. 容量过载
D. 二尖瓣返流
提示：正常的右心室应该能够容纳液体推注。该犬的右心室无法做到，这强烈表明存在右心室舒张功能障碍。最常见的原因是缩窄性心包炎，鉴于这只狗有心包疾病的证据，心脏导管术的结果确定了缩窄性心包炎的诊断。
提示：少量的心包积液同时有右心衰症状提示缩窄性心包炎。心脏导管术的结果可确认存在缩窄性心包炎。
这只狗在就诊时有右心衰的临床表现。胸部X光片和超声心动图显示其心脏大小正常。由心脏内在疾病引起右心衰的狗几乎总是有严重扩大的右心房，且通常还会有明显扩大的右心室。而该犬两种情况都没有。因此，推测该犬很可能患有心包疾病，并且其心包内压力很可能显著升高，从而导致右心衰。大多数因心包疾病引起右心衰竭的狗有大量心包积液，不同的是该犬只有少量心包积液。基于此，推测该犬心包增厚且非常僵硬，导致仅少量积液就使心包内压力明显升高。心脏导管术的右心室压力波形与缩窄性心包炎的诊断一致。患有缩窄性心包炎的病例的右心室在舒张早期能够正常充盈，但在充盈过程中迅速达到心包限制其充盈的点。此时，随着心室内的血液体积增加，压力迅速上升。正常充盈突然变成异常充盈，有这样一个突然的变化。一旦充盈停止，压力会达到一个平台，形成舒张压波形中特征性的“平方根”形状。
通过手术进一步确诊该犬患有缩窄性心包炎。手术中发现心包显著增厚。进行了部分心包切除术，并将心包送去做组织病理学检查
该犬术后3天回家，并且在术后6个月临床表现正常。
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第25章 缩窄性和缩窄-渗出性心包炎
介绍
心脏填充受限可能是因为心包膜的顺应性降低，可能是壁层心包或脏层心包或两者的问题。一些病例的心包积液量较少，虽然心包膜正常时不足以引发心包压塞症状，但可能伴随缩窄性心包炎（缩窄-渗出性心包炎）。在我们的经验中，后者更常见于犬。缩窄性心包炎通常由继发于炎症过程导致的壁层心包膜增厚和纤维化（图25-24）。随着时间的推移，心外膜也变得增厚并纤维化，可能与壁层心包膜融合，导致心包腔消失。在犬中已报告的原因包括复发性IHPE（特发性出血性心包积液）、心包内异物、慢性败血性心包炎、心包内肿瘤和创伤性心包出血。缩窄性心包炎在一只患扩张型心肌病的猫中有报告。大多数病例在诊断时无法确定缩窄性心包炎的病因。人类的缩窄性心包疾病大多是由感染或肿瘤引起的。
图25-24 一只患有缩窄-渗出性心包炎犬的大体病理样本。心包已被切开并向背侧翻转。可见心包增厚和变色，表明存在剧烈的炎症反应。心外膜表面也增厚且不规则。
病史和体格检查
临床表现和体格检查与心包积液非常相似。腹水是最常见的症状。其次常见的症状包括呼吸困难、呼吸急促、疲劳、虚弱、晕厥和体重减轻。大多数已报道的病例是中年大型犬。临床症状通常已经持续数周至数月。偶尔有IHPE的病史。最一致的临床表现是腹水和颈静脉扩张，但颈静脉扩张并不总是会有。股动脉脉搏经常虚弱，但罕见奇脉。可能会听到心音减弱，但相比心包积液较不常见。其他的听诊异常可能包括奔马律、收缩期杂音或收缩期卡塔音，这些通常与合并症有关，而不是由缩窄性心包炎引起。人类常见明显的心包叩击音，在犬中很少见。
缩窄性心包炎的心电图发现是非特异性的，但可以辅助诊断。心包纤维化会导致QRS振幅减小，类似于心包积液，但程度更轻且一致性更差。尚未在患有缩窄性心包炎的犬中发现电交替现象。在一只患有球孢子菌病的犬中发现右心室肥厚的心电图特征，这种现象在人类患者中较为常见。心动过速是犬最常见的心律失常，而其他室上性心律失常在人类中更常见。
没有积液的缩窄性心包炎通过超声心动图诊断往往非常困难，通常需要心脏导管术来确诊。在大多数病例中，诊断基于心包填塞的临床表现，以及心超发现少量心包积液。如果存在胸腔积液且心包轮廓清晰可见，则心包膜可能看起来增厚（图25-25）。在人类缩窄性心包炎患者中，已报道M型心超可追踪到左心室舒张期后壁扁平运动和收缩期中隔运动异常等细微异常，但这些发现尚未在犬猫中评估。多普勒超声心动图可能有助于识别缩窄性心包炎，以及可以区分心包和心肌疾病。使用脉冲波多普勒评估全身静脉、肝静脉或肺静脉的血流经常显示人类特征性的异常血流速度。
图25-25 一只5岁患有缩窄性-渗出性心包炎的犬的长轴二维超声心动图，该犬就诊时右心衰（即腹水），伴慢性心脏填塞的证据，但仅限于少量心包积液（PE）。右心室舒张压呈缩窄性心包炎的特征。手术成功移除严重增厚的心包膜。PL, 胸腔积液；RA, 右心房；RV, 右心室；LA, 左心房；LV, 左心室
虽然无创检查能够支持诊断，但缩窄性心包炎的确诊通常需要进行心脏导管术。中心静脉压总是升高，心房和心室的平均舒张期压通常较高。同时记录心房和心室压力通常可见舒张压的平衡和叠加。一些犬的心室压力曲线中，可能时不时发现明显的舒张早期下降和舒张中期平台。这一发现与人类相比不太一致，可能是因为许多患有缩窄性心包炎的犬有少量心包积液（缩窄-渗出性心包炎）。一些犬的导管术检查结果出奇地正常，只有在晶体液进行快速液体负荷后才显现出上述发现。
药物治疗（如利尿剂和血管扩张剂）因其短暂的疗效和潜在的不良反应对治疗缩窄性心包炎的价值有限。成功的治疗通常需要手术切除纤维化的心包。如果心外膜累及程度很小，部分心包切除术相对容易，且在控制充血性右心衰竭的临床症状方面非常成功。然而，当心外膜也发生纤维化和增厚时，则需要更复杂的心外膜剥离术。心外膜剥离术的发病率和死亡率相对较高，且手术结果通常不如单纯心包切除术的病例。
