【外科指南】动物发生腹膜炎应该如何管理，手术治疗该怎么做？

图1 腹膜炎动物的管理流程。CT，计算机断层扫描；DPL，诊断性腹腔灌洗；FAST，超声集中评估创伤；GI，胃肠道

腹腔穿刺（见下文）是指经皮从腹腔内清除液体，通常用于诊断目的，虽然该目的也可起到治疗意义。适应证包括原因不明的休克、症状涉及腹腔的未确诊疾病、怀疑术后胃肠道开裂、钝性或穿透性腹部损伤(如枪伤、犬咬伤、车祸)、腹腔积液及未确诊的腹痛。多孔导管更有助于腹腔液的采集。腹腔穿刺前应先进行体格检查和X线检查，以检查是否存在不安全的情况并引导进针点。如果简单的腹腔穿刺没能成功抽出液体，可采取四分穿刺法。它与简单穿刺法相似，不同的是用脐孔将腹部分为四个部分，并在每个区域处进行穿刺，由此来评估多个腹部位置。另外，也可以通过超声检查来确定是否存在少量液体，并对其进行采样和评估。对于怀疑患有腹膜炎的动物，若这些方法都未能成功取得用于分析的液体，并且没有超声和CT可以使用时，应进行DPL.

当不能确定腹膜炎的病因，或怀疑肠道破裂肠道梗阻(如肠道嵌闭、肿瘤)或肠系膜撕脱时可进行探查手术。针对潜在疾病的手术治疗集中在修复或去除引发因素。浆膜补片可减少肠道泄漏开裂或反复性肠套叠的发生率。需要手术且患有继发于肠道创伤(如肠系膜血供被破坏、肠道穿孔、慢性肠套叠、异物)的腹膜炎的动物往往患有低蛋白血症。蛋白水平在肠道切口愈合中的作用还不清楚。不过，尽管实际上蛋白正常的动物和低蛋白血症动物出现并发症的机率几乎是相同的，但是多数手术医生都认为低蛋白血症动物的愈合速度并没有蛋白水平正常的动物快。大部分实验证据表明，伤口愈合速度减慢仅见于严重蛋白缺乏的情况下(<1.5 ~2 g/dL)。

虽然对患腹膜炎动物的腹腔进行灌洗还存在争议，但灌洗通常可用于弥散性腹膜炎。对患有局灶性腹膜炎的动物进行灌洗应谨慎，以免感染扩散。灌洗时，应尽可能多地抽出液体，因为液体可能会因抑制中性粒细胞的功能(调理作用和趋化性)而抑制机体抵抗感染的能力。历史上，很多种不同的制剂都可加入灌洗液中，尤其是抗菌剂和抗生素，聚维酮碘是添加最广泛的抗菌剂；但禁止用于已经确定的腹膜炎。此外，动物的重复性实验和临床研究显示这些药物并没有有益作用。虽然多年以来大量抗生素被添加到了灌洗液中，但没有实质证据表明它们对于使用适当全身性抗生素进行治疗的患病动物还具有额外的有益作用。温等渗生理盐水是最合适的灌洗液(约200mLkg)。腹腔灌洗对于患有严重胰腺炎的动物并没有有益作用。

术后引流是否对患有脓毒性腹膜炎的动物有益还存在争议。开放性腹腔引流(open abdominal drainage,OAD)可能在管理患腹膜炎的动物上是有用的。报道过的优点包括因引流改善而改善了患病动物的代谢情况、很少形成腹腔粘连和脓肿，以及可以反复检查和探查腹腔。缺点包括低白蛋白血症、低蛋白血症、贫血和院内感染。使用该技术时一小部分腹腔保持开放，围绕伤口做灭菌包扎。根据液体引流量和外层污染的程度来选择更换次数，OAD的并发症包括持续性液体丢失、低白蛋白血症、体重减轻、腹腔内脏黏附到绷带上，以及皮肤病原体污染腹腔。由于OAD需要耗费的精力和时间，因此很少使用；虽然对于大量渗出液来说，它可能比密闭抽吸式引流更有效。尽管如此，真空辅助抽吸引流对于患广泛性腹膜炎的犬猫来说往往很有效(尤其是当渗出液的性质为浆液性时)，并且它不需要花费大量的时间和精力。主动引流的缺点与OAD的类似，包括逆行性院内感染、低蛋白血症和电解质失衡。另外还可能发生过早拆除和引流阻塞。

在紧贴腹壁的位置处，将18G或20G，38mm(1.5in)的套管针(添加侧孔)插入腹腔。不要连接注射器；相反，让液体从针头中滴出并用灭菌管采集。如果得到了足够的液体，可将液体放入一个促凝管和一个EDTA管中，将样本送检进行需氧和厌氧培养，并做4~6个涂片用于分析。如果没有得到液体，用3mL注射器做轻柔的抽吸。

使用这种方法很难刺穿到肠道，因为一旦针尖碰到肠道时，可移动的肠袢就会远离针尖。这种大小的针产生的穿孔通常会在没有并发症的情况下愈合。用针进行穿刺的主要缺点是在发现少量的腹腔液上不敏感;得到阴性结果可能没有意义。使用该技术时，大部分结果为阳性的犬腹腔内必须至少存在5~6mL/kg体重的液体。

紧邻脐孔后方做2cm皮肤切口，结扎所有出血的血管以避免出现假阳性结果。分离疏松皮下组织并在腹白线上做一个小切口。用钳子固定切口边缘,同时将没有套管针的腹腔灌洗管插入腹腔(图2)。导管方向向后进入骨盆。当导管到达相应位置后，轻轻抽吸。如果不能抽出血液或液体，将导管连接到一瓶温灭菌生理盐水上，并向腹腔内注入20mL/kg 液体。当注入的液体达到计算量后，轻轻地将患病动物从一侧翻转到另一侧，将瓶子放在地上，打开，通过重力引流收集液体如果没有收回所有液体也不要惊讶，特别是脱水的动物。

也可以根据之前的描述将套管针插入腹腔并注入晶体液。拔出导管并轻轻触诊腹腔。30min后，做单次或四分法腹腔穿刺。

图2 诊断性腹腔灌洗

从剑突至耻骨做腹侧中线切口。采样进行培养和分析。探查并检查整个腹腔。找到感染原并将其纠正。破坏可能妨碍引流的粘连处。如果为广泛性感染，用大量温灭生理盐水冲洗腹腔。尽可能多地清除坏死碎片和液体。常规闭合腹腔或做开放性腹腔引流。

开放性腹腔引流和密闭抽吸式引流均提倡用于治疗犬猫的广泛性腹膜炎。后者具有降低院内感染风险和减少所需的术后护理，从而潜在地缩短住院时间的优点。缺点包括引流可能阻塞。性质更接近浆液性的败血性液体最好通过密闭抽吸式引流来管理，而具有高度渗出性质，同时伴有大量纤维蛋白物质的液体，最好通过开放性腹腔引流管理。

完成腹腔手术后，使一部分腹部切口(通常是最靠下的部分)保持开放用于引流。一般来说，开放处的大小只要能够允许戴手套的手插入腹腔即可。用单股缝线以连续缝合法闭合切口的头侧和尾侧面。在开口上放置灭菌开腹垫，然后在开腹垫上做无菌包扎。开始时在动物站立的情况下每天至少更换2次包扎；很少需要镇定(用灭菌包扎材料并戴灭菌手套)。包扎的更换次数由引流液的量决定，破坏切口上可影响引流的粘连处。可以尝试腹腔灌洗，但很少需要这样做。在绷带上覆盖尿布，防止尿液污染。每天评估液体的细菌数量和细胞形态。当细菌数量开始下降且中性粒细胞形态正常时(非退行性)，闭合切口(通常在3~5d)。如果开口很小，则可以进行二期愈合。

图3 Jackson-Pratt引流管

单股合成不可吸收缝线「如聚丁烯酯(Novafl)、聚丙烯(Prolene)、尼龙]或慢吸收缝线可用于闭合腹膜炎动物的腹腔。不能使用编织缝线(如Dacron、丝线、编织尼龙)或者会迅速降解的缝线(含铬肠线)。

大部分患腹膜炎的动物在术后应当继续进行液体治疗，而通过腹腔开放进行管理的动物必须要这样做。术后应评估电解质、酸碱和血清蛋白，并根据需要进行纠正。经鼻供氧可能有益于患败血症的动物。确保腹膜炎动物术后能够摄入充足的能量通常很难。动物受伤或患病后的能量需求比静息时要大得多。通常，犬猫体重低于2kg时的基础能量需求(basal energy requirement,BER)如下：BER=70x(kgBW)s；动物体重≥2kg时：BER=[30x(kgBW)]+70。术后，大猫的代谢率会比静息时增加25%~35%。存在轻度创伤时，能量需求增加 35%~50%;败血症时需要增加50%~70%以上的能量。评估患病或受伤大猫的能量需求时可使用因数1.5来计算。计算肠道疾病患犬的能量需求时尤为困难，并且可能需要肠内(少数情况下肠外)营养支持。如果低蛋白血症加重，应考虑输注血浆。推荐进行术后镇痛。

发生广泛性腹膜炎动物的预后谨慎；但经过恰当且积极的治疗后很多都能够存活。整体预后取决于很多因素，包括潜在病因以及其是否能够有效治疗、患病动物的健康状况，以及药物和手术治疗是否积极和适当。大量兽医研究正在寻找能够提示存活的指示因素。没有发现年龄、临床症状的持续时间，或之前的腹部手术和结果之间存在关联。与没有使用这类药物的动物相比，之前使用过非甾体抗炎药的动物明显更容易发生幽门穿孔(73.3%)在针对55只继发性脓毒性腹膜炎患犬的回顾性研究中，没有发现结果与入院到手术控制之间时间的相关性。该研究中，发现能够影响存活的因素为年龄、需要使用血管升压素、乳酸水平、术前PCV、血清碱性磷酸酶、血清总胆红素和术后血清白蛋白。在因肠道手术失败导致脓毒性腹膜炎，并进行了开腹和密闭抽吸式引流的犬中，将外周血和腹腔液作为指示变量进行评估，没能确定这些犬是否会发展为术后脓毒性腹膜炎还是能够正常恢复的任何客观预测指征。使用真空辅助、密闭抽吸式引流或开放性腹腔引流治疗的脓毒性腹膜炎患犬可能发展为院内感染和低蛋白血症。这些病例在术后通常需要使用白蛋白和(或)早期营养介入。相比于非胆汁性脓毒性腹膜炎，败血性胆汁性腹膜炎预后不良。无菌性胆汁性腹膜炎预后良好。