优秀病例鉴赏 | 顾金玉《一例眼眶肿物病例》

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一例眼眶脓肿病例分析

摘要：眼眶脓肿是眼眶炎性病变中的一种，在小型动物中相当常见，尤其是犬。该病的病因往往不明确。当遭遇眼眶周围病变的病例时，需要我们对病因是在眼球还是神经、肌肉，是否伴随着全身性疾病，做出准确的鉴别诊断。现在，各种影像诊断设施开始逐渐普及，能够方便地进行CT或MRI检查的地区也不断扩大。充分利用这些设施，是正确做出诊断和治疗的第一步。本案例分析源自笔者的一例实际临床案例，确诊后进行内科治疗且预后良好，无复发迹象，现将其诊治过程报告如下，以供参考。

3.1 眼科基础检查

眼科基础检查提示双眼眼球功能正常，视力正常；右眼眼球轻微向右前方偏移，眼分泌物增加，鼻泪管完全阻塞。

3.2 结膜细胞学检查

右眼结膜细胞学检查发现视野中可见中性粒细胞和上皮细胞，提示可能存在炎症。

3.3 眼科超声检查

眼科超声检查发现右眼眼内结构（角膜、眼前房、晶状体、玻璃体和视网膜）未见明显异常，内眼角可见第三眼睑肿胀， 眼球内后方可见向内侧凹陷，提示眼球内后方可能存在肿物压迫。

4.1 血常规检查

4.2 血清生化检查

血常规未见明显异常。生化检查发现CRP严重升高，提示存在严重的全身炎症，眼球后方结构异常可能源于炎性相关的病变，如蜂窝织炎、脓肿等。

炎性病变（蜂窝织炎/脓肿），肿瘤。

6.1 CT检查

CT检查结果发现右眼向前外侧轻微突出，右眼后方可见一椭圆形、边界清晰的低衰减肿物，未见明显造影增强。球后肿物周围的臼齿未见明显异常，提示可能为右眼眼眶内球后脓肿。

右眼眼眶脓肿。

全身使用抗生素：头孢曲松 25mg/kgIV 甲硝唑PO；

全身使用类固醇/非甾体抗炎药：泼尼松龙 0.5mg/kg SC；

局部使用眼药：透明质酸钠 左眼氟沙星；眼睑进行半关闭。

9.1 血常规

经过 20 天治疗之后，血常规完全正常， CRP 指标也完全恢复正常。

视诊平面照

经过 20 天治疗之后右眼第三眼睑肿胀完全消肿，右眼位置恢复正常，未见明显眼球突出，眼睛完全恢复正常。

与大型动物相比，眼眶炎性疾病在小型动物当中相当常见，尤其是犬。表现为急性单侧眼球突出、瞬膜突出、结膜充血和水肿、巩膜静脉充血、眼周肿胀、浆液性到黏液脓性眼分泌物和疼痛。眼球本身通常是正常的，眼压也是正常的。受影响的犬通常会发热和食欲不振，白细胞计数通常显示中性粒细胞增多。

病因往往不明确[7]。有时可能是金属异物引起的[3] [8]，豪猪刺曾被诊断为5只犬眼眶脓肿的病因[9]。异物和枪弹的进入点并不总是容易识别的。异物可经口腔、皮肤或结膜囊进入眼眶。也怀疑可能有眼眶组织的血源性感染。微生物可能从口腔、鼻窦或牙根侵入[10] [11] [12]。过度侵略性或不当的拔牙技术可能导致无意中感染眼眶，甚至是整个眼球[12] [13]。颧腺感染可表现为眼眶蜂窝织炎或脓肿[14]。在最近的一项研究中，邻近结构的扩张，外源性创伤和异物是眼眶感染的最常见原因。在本研究中，25%的犬只分离出葡萄球菌属，16.7%的犬分离出大肠杆菌属，8.3%的犬分离出多杀性巴氏杆菌属，30.5%的犬分离出厌氧菌（主要是类杆菌和梭菌属）[15]。在另一项研究中，巴氏杆菌是最常见的眼眶脓肿分离株[3]。真菌是眼眶疾病的罕见病因[16] [17] [18] [19]，临床症状通常是眼眶炎性疾病的病理学特征。盘尾丝虫病似乎是美国西南部和欧洲中南部的一种新兴疾病。在慢性病例中，蠕虫被包裹在结膜下、巩膜上和眼眶肉芽肿中，引起相应的临床症状。治疗包括手术切除和术后使用丝裂霉素药物[18] [20] [21]。其他寄生虫很少在眼眶疾病中被发现[22]。真菌和细菌性眼眶疾病可能会在颅内扩展，并显著降低生存预后。获得细胞学和培养的样本以及敏感性分析是诊断的一个重要步骤。

超声检查是一种用来确定是否存在可引流的球后脓肿和是否存在异物的经济有效的方法。异物的类型决定了哪种成像方式对识别最有用。大多数异物在平片上无法识别，但金属异物很容易被显示出来。当怀疑存在金属异物时由于强磁场的影响下存在异物移位的风险，此时禁忌MRI扫描[23]。CT扫描可以直接发现密度足够大的异物（金属，玻璃，骨头）。低密度异物（植物材料，木材，塑料，豪猪刺）可在造影研究中被识别为具有活性组织边缘造影增强的充盈缺损[24]。对于临床表现符合眶外受牵连的患病动物，应进行CT或MRI扫描，以评估眶周组织受牵连程度并确定预后[25]。

治疗眼眶脓肿的第一步，也是最重要的一步是引流。

广谱抗菌药物的全身治疗通常需要等待细菌培养和药敏试验的结果。据报道，需氧/厌氧和纯厌氧细菌混合感染的发病率相对较高。因此，在选择抗生素单一疗法时，根据这些研究和其他研究中的需氧和厌氧药敏培养结果，推荐使用头孢菌素、超广谱青霉素（如替卡西林）、增强型青霉素（如阿莫西林克拉维酸）和碳青霉烯类药物[26][27]。此外，如果没有禁忌证，这些患病动物通常使用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。热敷对大多数犬来说也是有益且容易接受的

必须对症治疗。在兔眼症中，润滑眼表面是非常重要的。在大多数情况下，每天3到4次使用抗生素就足够了。眼球突出的程度往往在引流后暂时增加，可能需要进行暂时睑缘缝合术。在眼球回到正常位置前，应该给予软的食物。

预后通常良好。一项含有17个病例的研究中，15例在一周内痊愈，1例复发后痊愈，1例失访。大多数情况下，突眼在36~48h内消退，动物的总体状况明显改善。如果异物仍留在眼眶上，则会再次复发[28]。当眼眶超声检查未能显示脓肿时，可推迟眼眶引流，改用全身性抗生素治疗。大多数眼眶炎症反应在全身抗生素治疗2~3d内得到控制。

[1] Boroffka, S.A., Verbruggen, A.M., Grinwis, G.C., et al. (2007). Assessment of ultrasonography and computed tomography for the evaluation of unilateral orbital disease in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association,230(5),671-680. 

[2] Dennis, R. (2008) Imaging features of orbital myxosarcoma in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound,49(3), 256 - 263.

[3] Ruehli, M. & Spiess, B.M.(1995a) Retrobulbar space-occupying lesions in dogs and cats: clinical signs and diagnostic work-up. Tierarztliche Praxis, 23,306 -312.

[4] Calia, C., Kirschner, S.E., Baer, K.E. & Stefanacci, J.D. (1994) The use of computed tomography scan for the evaluation of orbital diseases in cats and dogs. Veterinary and Comparative Ophthalmology, 4(1), 24-27.

[5] Mason, D.R., Lamb, C.R. & McLellan, G.J. (2001) Ultrasonographic findings in 50 dogs with retrobulbar disease. Journal of the American Animal Hospital Association, 37(6),557-562.

[6] Armour, M.D., Broome, M., Dell 'anna, G., et al. (2011) A review of orbital and intracranial magnetic resonance imaging in 79 canine and 13 feline patients (2004-2010). Veterinary Ophthalmology, 14(4), 215-226.

[7] Koch, S. (1980) Diseases of the orbita. In: Current Veterinary Therapy VII (ed. Kirk, R.), 7th ed., Vol. 1, pp.583 -584. Philadelphia: WB Saunders Company.

[8] Stades, F.C., Djajadiningrat-Laanen, S.C., Boroffka, S.A., et al. (2003) Suprascleral removal of a foreign body from the retrobulbar muscle cone in two dogs. The Journal of Small Animal Practice,44(1),17-20.

[9] Grahn, B.H., Szentimrey, D., Pharr, J.W., et al. (1995b) Ocular and orbital porcupine quills in the dog: a review and case series. The Canadian Veterinary Journal, 36(8), 488- 493.

[10] Grahn, B.H., Szentimrey, D., Battison, A., et al. (1995a) Exophthalmos associated with frontal sinus osteomyelitis in a puppy. Journal of the American Animal Hospital Association, 31(5),397-401.

[11] Hakanson, N. (1994) Frontal sinus mucocoele in a dog presenting with intermittent profuse ocular discharge. Veterinaryand Comparative Ophthalmology, 4(1), 34-37.

[12] Ramsey, D., Maretta, S.M., Hamor, R.E., Gerding, P.A., Knight, B., Johnson, J.M. & Bagley, L.H. (1996) Ophthalmic manifestations and complications of dental disease in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 32(3),215-224.

[13] Smith, M.M., Smith, E.M., La Croix, N., et al. (2003) Orbital penetration associated with tooth extraction. Journal of Veterinary Dentistry,20(1),8 -17.

[14] Simison, W.G. (1993) Sialadenitis associated with periorbital disease in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association,202(12),1983-1985

[15] Wang, A.L., Ledbetter, E.C.& Kern, T.J. (2009) Orbital abscess bacterial isolates and in vitro antimicrobial susceptibility patterns in dogs and cats. Veterinary Ophthalmology, 12(2),91 -96.

[16] Baron, M.L., Hecht, S., Westermeyer, H.D., et al. (2011) Intracranial extension of retrobulbar blastomycosis (Blastomyces dermatitidis) in a dog. Veterinary Ophthalmology, 14(2),137-141.

[17] Bruchim, Y., Elad, D.& Klainbart, S (2006) Disseminated aspergillosis in two dogs in Israel. Mycoses, 49(2), 130 - 133.

[18] Dubielzig, R.R., Ketring, K.L, McLellan, G.J., et al. (2010) Veterinary Ocular Pathology:AComparative Review. 1st ed. Philadelphia: Elsevier.

[19] Roberts, S.R. & Thompson, T.J. (1969) Pneumonyssus caninum and orbital cellulitis in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 155(5),731 -734.

[20] Komnenou,A., Eberhard, M.L., Kaldrymidou, E., et al.(2002) Subconjunctival filariasis due to Onchocerca sp. in dogs: report of 23 cases in Greece. Veterinary Ophthalmology, 5(2), 119-126.

[21] Sreter, T. & Szell, Z. (2008) Onchocercosis: a newly recognized disease in dogs. Veterinary Parasitology,151(1),1- 13.

[22] Laus, J.L., Canola, J.C., Mamede, F.V., et al. (2003) Orbital cellulitis associated with Toxocara canis in a dog. Veterinary Ophthalmology,6(4),333 -336.

[23] Malhotra, A., Minja, F.J., Crum, A., et al. (2011) Ocular anatomy and cross-sectional imaging of the eye. Seminars in Ultrasound, CT, and MR,32(1),2-13.

[24] Boroffka, S.A., Dennison, S., Schwarz, T., et al. (2011) Orbita, salivary glands and lacrimal system. In: Veterinary Computed Tomography(eds Schwarz, T. & Saunders, J.), pp.137-152.Ames, IA: Wiley- Blackwell.

[25] Kneissl, S., Konar, M., Fuchs-Baumgartinger, A., et al. (2007) Magnetic resonance imaging features of orbitalinflammation with intracranial extension in four dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 48(5),403-408.

[26] Hecht, S., Adams, W.H., Smith, J.R., et al. (2011) Clinical and imaging findings in five dogs with

intracranial blastomycosis (Blastomyces dermatiditis). Journal of the American Animal Hospital Association,47(4),241-249

[27] Oliver, J.A., Llabres-Diaz, F.J., Gould, D.J., et al. (2009) Central nervous system infection with Staphylococcus intermedius secondary to retrobulbar abscessation in a dog. Veterinary

Ophthalmology,12(5),333-337.

[28] Jang, S.S., Breher, J.E., Dabaco, L.A., et al. (1997) Organisms isolated from dogs and cats with anaerobic infections and susceptibility to selected antimicrobial agents. Journal of the American Veterinary Medical Association,210(11),1610-1614.