从口腔切开上颌从鼻腔取出“坏牙”，两月小哈被咬遭大罪（手术分享）

手术医师暨原文作者

Anthony Caiafa, BVSc, BDSc, MANZCVS

Casey Gordon, BVSc (荣誉)

阿洛（Arlo，音译），一只两个月大的哈士奇幼犬，在被一只狗咬到上颚一周后送到了初级保健兽医师处。

临床检查中，医师发现阿洛鼻腔气流阻塞声音大、脓性鼻涕和两颗上乳牙骨折。骨折牙齿在全身麻醉下拔除，牙科X线片显示鼻腔没有结构改变的迹象。

同时，收集鼻腔拭子送去进行培养和敏感性检测。结果出来前，阿洛开始服用阿莫西林克拉维酸，虽然培养结果显示阿洛对该药有耐药性，但病理学家认为这可能是鼻腔的正常共生，并不代表真正的感染。

最后，初级保健兽医师决定继续使用抗生素，因为临床上鼻腔分泌物减少了。

抗生素疗程结束后，阿洛鼻涕复发，于是保健医师征求作者的意见。

由于外伤，有可能是粉碎性上颌骨折，这改变了上颌生长，并可能导致乳牙移位或阻塞恒牙生长，特别是上颌尖牙。

上颌骨背侧位片（图1）显示，右上颌恒牙尖牙的位置比通常预期的更为靠近中间。在这个阶段，建议密切监测恒牙的萌出情况。

图1：术前咬合位片显示移位和阻生牙104、106和204（箭头）。

还要注意缺失的105号齿和107号齿的残余。

6周后，阿洛再次出现鼻塞、运动耐力下降和打喷嚏症状，明显的上颌短颌畸形已经发展，表明损害了上颌生长，导致创伤后III类错咬合。阿洛被转诊到作者医院接受进一步的诊断和治疗。

临床检查发现右上颌尖牙（104）缺失，只有左上颌尖牙（204）牙冠的切缘可见。

通过鼻腔（特别是右鼻孔）的气流受到限制，在正常、放松的呼吸过程中，仍可听见鼻塞声。

由于外伤史、未萌出和可能移位的上颌恒尖牙、下颌尖牙已经萌出到正常位置以及上颌生长的改变和鼻腔气流的限制，决定进行CT扫描。

CT扫描（图2）显示两颗上颌尖牙均移位并埋入鼻腔。204牙的牙根位于左鼻腔内，104牙整体在鼻腔内水平、腭侧移位，靠近犁骨和鼻中隔。观察到外生骨疣与104号牙相关，并包裹了104号牙。右上颌第二磨牙（106）也出现阻生。

图2：轴位CT扫描显示两颗上颌尖牙移位进入鼻腔，已经上颌骨的破坏和犁骨向左侧偏移。

手术是缓解上颌尖牙移位引起的呼吸窘迫的最佳选择，假设存在由原外伤引起的上颌骨折，由于切牙、鼻骨和上颌骨正常发育的改变，导致外伤后III类错咬合。

阿洛预先服用0.02 mg/kg的乙酰丙嗪和0.3mg/kg的美沙酮。头静脉置管，缓慢滴注阿法沙隆2mg/kg诱导全麻。用插管维持氧气和异氟醚。

在整个手术过程中，对阿洛的生命体征进行了密切监测，没有发现任何并发症。

手术期间每90分钟静脉注射头孢唑啉22 mg/kg，并持续输注芬太尼4µg/kg/hr，并根据需要滴定，以确保手术中持续缓解疼痛。

鼻背侧和鼻腹侧切开术是最常见的鼻腔切除异物或肿块的手术方法。

最初，鼻背切开术被认为是治疗阻生牙的最佳方法。然而，很快就确定了背侧入路侵入性太大，而很少有人描述的口内鼻侧切开入路被认为是治疗牙齿移位的最佳且侵入性最小的入路。

将狗置于右侧卧位，并进行左侧尾侧上颌神经阻滞（1ml利多卡因2%）。放置一个咽包以保护口咽。在口腔中可以看到几毫米的204号牙冠。

204牙的牙根隆起在唇骨板下方。在CT扫描上，这颗牙齿的牙根与左鼻腔相通。经口内入路行左侧鼻切开术，用9号骨膜起子在该区域打开三角形唇粘膜骨膜瓣，最后并去除唇骨，204牙的阻生牙冠和牙根清晰可见。随着牙根的轻度脱位和抬高（5号牙挺），用拔牙钳拔牙（图3）。

图3：完成左侧鼻切开术（口内入路）并拔除204号牙齿

在手术部分刮除肉芽组织，并用生理盐水冲洗，然后闭合粘膜瓣。皮瓣底部有骨膜松解，简单用3-0可吸收缝线无张力闭合。

然后将狗置于左侧卧位。右尾侧上颌神经阻滞与左侧相似。104号牙齿没有牙冠迹象，与204号牙齿相比，CT扫描显示牙齿呈不正常的短柱状，水平阻生（接近中线），尾端或远端阻生。在口腔检查中发现106号牙齿缺失，尽管CT上显示为阻生。

再次通过口内鼻侧切开入路，在上颌第三切牙（103）的尾端或远端有一个垂直释放切口的大的三角形粘骨膜瓣，水平释放延伸到108号牙的近中面。

经口内入路行大侧鼻切开术以接近埋藏的104号牙牙冠。在寻找104号牙齿之前，确定了106号牙齿并将其全部取出。

由于104号水平嵌塞，确定了104牙的异常牙冠，并将鼻切开术向尾部延伸，从而为取出牙齿提供路径。一个中等数量的新骨生长包围着这颗牙齿，这个新骨生长的侧面部分必须被移除。一旦观察到牙冠和牙根，使用小型拔牙器械（2号或3号）移动牙齿，并通过截骨术部位取出完整的牙齿（图4）。

图4：完成右侧鼻切除术（口内入路），拔除发育不良的104号牙齿。

提取部分再次刮除肉芽组织，用无菌生理盐水冲洗。再次，根据204号牙的位置，用无张力骨膜释放切口闭合粘骨膜瓣。所有移位牙齿都被完全拔除（图5）。

图5：术后咬合视图显示上颌嘴侧。

注意：牙齿104、106和204完全拔除。也注意到犁骨偏向左侧，右侧鼻腔有外生骨疣，上颌骨紊乱异常，尤其是右侧鼻腔。

阿洛的麻醉恢复平安无事，术后即可呼吸，鼻塞也得到改善。

因为没有呼吸困难且饮食正常，阿洛在医院住了一夜，第二天出院，口服阿莫西林克拉维酸20mg/kg，每日2次，美洛昔康0.1mg/kg，每日1次，共5天，以治疗术后疼痛和炎症。

阿洛在手术后2周由它的初级保健兽医师复查，然后在术后2个月再次复查，此时仍有轻微鼻塞，这很可能是由于初始损伤引起的疤痕组织/外生骨疣，而且不太可能完全愈合。

手术部位愈合良好，无并发症，美容效果良好。创伤性错牙合仍然存在（图6），但宠主对阿洛的恢复感到十分满意，阿洛仍然是一只活泼精力充沛的哈士奇。

图6：阿洛在手术后两周复查。

注意，左鼻背切开术开始但很快放弃，优先于口内入路，还要注意外伤后（III类）错牙合。

图7：手术后两周，阿洛心情愉快

Reference

Hoyer N, Bannon K, Bell C, Soukup J. Extensive maxillary odontomas in 2 dogs: diagnosis, pathology, and management. J Vet Dent. 2016;33(4) 234-242. doi:10.1177/0898756417690051